鄒仲兵 黃永鋒 吳鋒 林偉鵬 歐榮通
【摘要】目的 探索聚乳酸防粘連膜預(yù)防硬膜外粘連的臨床應(yīng)用效果。方法 把2009年3月1日-2012年3月1日入院的90例腰椎間盤突出癥患者，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組45例，對(duì)照組45例，全部患者經(jīng)椎板間開窗或椎板切除行腰椎間盤切除術(shù)。實(shí)驗(yàn)組在椎板缺損區(qū)域置入DL聚乳酸可吸收醫(yī)用防粘連膜，對(duì)照組椎板缺損區(qū)域沒有放置聚乳酸防粘連薄膜。術(shù)后2周觀察全身和局部不良反應(yīng)，術(shù)后6個(gè)月對(duì)全部患者進(jìn)行隨防并行手術(shù)節(jié)段MR復(fù)查。 結(jié)果 術(shù)后2周，兩組患者體溫均在正常范圍內(nèi)，切口均一期愈合，無全身及局部皮疹和搔癢等不良反應(yīng)，復(fù)查肝腎功能和血常規(guī)均在正常值范圍。術(shù)后6個(gè)月，按NaKai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率為97.3%（44例）；對(duì)照組優(yōu)率為80%（36例），兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異（P<0.05）。復(fù)查MR顯示：實(shí)驗(yàn)組無硬膜外瘢痕粘連，對(duì)照組均有不同程度的硬膜外瘢痕粘連。結(jié)論 聚乳酸防粘連膜組織相容性好，能有效地防止硬膜外粘連的發(fā)生。
關(guān)鍵詞】聚乳酸防粘連膜 硬膜外粘連 預(yù)防
【中圖分類號(hào)】R619+.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-1752（2012）06-0094-02
腰椎間盤后路切除術(shù)常需切除部分或全部椎板，但術(shù)后容易出現(xiàn)纖維瘢痕增生，與硬脊膜和神經(jīng)根粘連造成對(duì)兩者的壓迫，可引起癥狀從而影響手術(shù)效果。因此，預(yù)防術(shù)后硬膜外瘢痕粘連已成為骨科醫(yī)生關(guān)注的臨床問題之一。目前，有不同的方法來預(yù)防或減少椎管內(nèi)瘢痕粘連，但結(jié)果差別較大。自2009年3月-2012年3月，突出我科選用聚乳酸防粘連薄膜作預(yù)防術(shù)后硬膜外粘連的研究，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 材料與方法
1.1 一般資料
入選標(biāo)準(zhǔn)：1.2009年3月至2012年3月入院的腰椎間盤突出癥患者，此類患者均有明確的手術(shù)指征。2.此類患者無嚴(yán)懲內(nèi)科并存癥，無手術(shù)禁忌癥，血常規(guī)及肝腎功能檢查無異常；3.此類患者均采用經(jīng)椎板間開窗或椎板切除行椎間盤髓核摘除術(shù)。
本組共90例，女42例，男48例，平均年齡43.0歲（27.0-62.0歲），病程3個(gè)月-6年。病變部位；L5-S1 30例；L4.5 50例；雙節(jié)段（L5/S1，L4.5）10例。把患者隨機(jī)分成兩組，其中實(shí)驗(yàn)組45例，對(duì)照組45例。
1.2 防粘連材料
聚乳酸防粘連膜（可吸收醫(yī)用膜）
1.3 手術(shù)方法
硬外膜成功后，取后正中切口。按需要行部分椎板切除，全椎板切除或椎板間開窗，摘除突出的椎間盤髓核。實(shí)驗(yàn)組在椎板間缺損部位置入大小相應(yīng)，厚度為0.1mm的聚乳酸防粘連薄膜，貼附緊密，將硬膜囊與后面的組織分隔開。對(duì)照組不放置防粘連薄膜。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。
1.4 隨防
術(shù)后2周觀察傷口愈合情況，體溫，有無全身及局部不良反應(yīng)，復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能。術(shù)后6周對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估并行手術(shù)節(jié)段MR檢查。
1.5 療效評(píng)定方法：按NaKai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。
優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有酸痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，減輕工作及活動(dòng)；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作與生活。
1.6 統(tǒng)計(jì)方法
應(yīng)用SPSS 12.0軟件，對(duì)術(shù)后分級(jí)結(jié)果進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 術(shù)后2周，兩組患者體溫均在正常范圍內(nèi)，切口均一期愈合。兩組患者均無全身及局部皮疹和搔癢等不良反應(yīng)。兩組患者復(fù)查肝腎功能和血常規(guī)均在正常值范圍。
2.2 術(shù)后6個(gè)月，按NaKai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)30例，良14例，可1例，差0例。優(yōu)良率為97.3%；對(duì)照組優(yōu)28例，良8例，可8例，差1例，優(yōu)良率為80%。兩組療效有顯著性差異（P<0.05）。
術(shù)后6個(gè)月，所有患者進(jìn)行MR檢查，實(shí)驗(yàn)組硬膜囊與腰背肌瘢痕有界面，腰背肌瘢痕與硬膜囊及神經(jīng)根無粘連。對(duì)照組硬膜囊和神經(jīng)根均與椎板缺損處的瘢痕組織有不同程度的粘連。
2.3 典型病例
例1 女，39歲，因腰痛伴左下肢麻痛半年，加重3天入院。檢查：L4椎旁壓痛，左小腿外側(cè)皮膚淺感覺減退，脛前肌肌力減弱，直腱抬高試驗(yàn)40度，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝反射減弱。MR檢查提示：L4,5椎間盤突出，壓迫左側(cè)神經(jīng)根。入院后行左側(cè)L4椎板開窗，L4,5椎間盤髓核摘除術(shù)，并放置聚乳酸薄膜，術(shù)后14天拆線，傷口I期愈合。術(shù)后2周疼痛麻木癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能在正常值范圍；術(shù)后6個(gè)月，按NaKai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為優(yōu)；復(fù)查MR提示：左側(cè)椎板開窗處硬膜外無明顯增生瘢痕，硬膜囊與瘢痕間可見一潛在空間（圖1）。
例2 男，36歲。因反復(fù)右下肢疼痛麻木半年入院。檢查：L4椎旁壓痛，左小腿外側(cè)皮膚淺感覺減退，脛前肌肌力減弱，直腱抬高試驗(yàn)40度陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝反射減弱。MR檢查提示：L4,5椎間盤突出，壓迫右側(cè)神經(jīng)根。入院后行右側(cè)L4椎板部分切除，L4,5椎間盤髓核摘除術(shù)，術(shù)中未放置聚乳酸薄膜。術(shù)后第2天患者即感右下肢疼痛麻明顯緩解。術(shù)后14天拆線，傷口I期愈合。術(shù)后2周直腿抬高70度未出現(xiàn)疼痛，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能在正常值范圍；術(shù)后6個(gè)月，腰痛伴右下肢疼痛，直腿抬高50度陽性，按NaKai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為差；復(fù)查MR提示:椎板部分切除處硬膜外瘢痕增生粘連（圖2）。
3 討論
經(jīng)椎板切除和椎板間開窗行腰椎間盤髓核摘除是手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的常用手術(shù)方式，但術(shù)后產(chǎn)生硬膜外瘢痕。會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)療效，有6～8%的腰椎手術(shù)失敗綜合征（FBSS），患者是由此而引發(fā)的。因此如何解決這一問題一直為骨科醫(yī)生所關(guān)注。
目前普遍認(rèn)為硬脊膜周圍的纖維化既來源于后損傷的骶棘肌的侵入，亦來自前方損傷的纖維環(huán)的侵入。術(shù)中摘除髓核去除化學(xué)物質(zhì)的刺激，盡量減少纖維環(huán)的損傷，可以減輕前方的粘連。對(duì)于后方的粘連，我們認(rèn)為不僅可以以微創(chuàng)的方法，盡量減少骶棘機(jī)的損傷，減少椎板的切除來預(yù)防，還可以使用生物材料阻隔損傷的骶棘肌侵入。
3.1 聚乳酸防粘連膜的防粘連機(jī)制
聚乳酸防粘連膜是一種可生物降解的高分子固態(tài)聚合物，降解時(shí)間長，其防止硬膜外粘連的機(jī)制主要有兩點(diǎn)：一是機(jī)械屏障阻隔作用，即用固態(tài)物質(zhì)避免瘢痕組織與硬膜相接觸。二是使用聚乳酸防粘連膜后在產(chǎn)痕形成高峰期的硬膜外肉芽組織中，TGF-β表達(dá)明顯減少，從而使瘢痕形成減少，減輕瘢痕對(duì)硬膜和神經(jīng)根的束縛，防止局部炎癥發(fā)生，使得脊髓相應(yīng)節(jié)段中P物質(zhì)，C-fos表達(dá)減少，從而起到防止粘連發(fā)生的作用。
3.2 聚乳酸防粘連膜預(yù)防硬膜外粘連的臨床效果評(píng)價(jià)。
本研究中，實(shí)驗(yàn)組使用防粘連膜后，患者無全身及局部不良反應(yīng)，MR顯示硬膜外無明顯粘連，臨床療效明顯優(yōu)于未使用防粘連膜的對(duì)照組，說明聚乳酸防粘連膜是一種既安全組織相容性好，又能有效地防止硬外膜粘連的生物材料，與國內(nèi)報(bào)道一致。
結(jié)論
聚乳酸防粘連膜組織相客性好，能有效地防止硬膜外粘連的發(fā)生。
圖1:左側(cè)椎板開窗處硬膜外瘢痕增生不明顯，硬膜囊與瘢痕間可見一潛在空間
圖2：椎板部分切除處硬膜外瘢痕增生粘連
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