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羅恩，胡靜，李繼華，寧秋，余蘭，魏世成

摘要

目的：觀察聚乳酸膜對(duì)羊腭部軟組織缺損的引導(dǎo)修復(fù)作用。方法：實(shí)驗(yàn)于2004-03/07在四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心完成。選取四川簡(jiǎn)陽(yáng)山羊12只，分為聚乳酸組和空白對(duì)照組，6只/組。聚乳酸膜分子質(zhì)量約4.1×10⁴u，拉伸強(qiáng)度>5.0MPa，厚0.5mm，膜無(wú)色透明，可以根據(jù)需要修剪成不同的形狀。于兩組羊硬腭中份切除一18.0mm16.0mm的矩形黏骨膜，暴露骨面，用骨膜分離器潛行分離周?chē)す悄?，形成約3mm的游離黏骨膜邊緣。再于暴露骨面用牙科裂鉆做一17.0mm×15.0mm的矩形骨缺損，使得口鼻腔相通，形成腭部貫通性缺損模型。聚乳酸組植入一21.0mm×19.0mm聚乳酸膜，空白對(duì)照組制備同樣大小的軟硬組織缺損，但不植入聚乳酸膜。分別于術(shù)后1-7周對(duì)兩組腭部軟組織缺損大小進(jìn)行測(cè)量。7周后取聚乳酸組缺損區(qū)新生軟組織標(biāo)本，行組織切片光鏡觀察。

結(jié)果：實(shí)驗(yàn)納入12只羊，全部進(jìn)入結(jié)果分析。1兩組術(shù)后不同時(shí)間平均黏骨膜缺損面積的比較：與空白對(duì)照組比較，聚乳酸組于術(shù)后第3，4，5，6周均顯著縮小[（249.11±26.08），（202.32±14.15）mm²；（249.11±28.34），（167.32±22.73）mm²；（249.11±27.23），（72.14±12.08）mm²；（249.11±26.78），（3.34±2.28）mm²；]均，且于第7周完全關(guān)閉軟組織缺損。2兩組大體觀察結(jié)果比較：聚乳酸組：術(shù)后第1周，術(shù)區(qū)有輕微紅腫，缺損邊緣已有新生的黏膜上皮組織，黏膜缺損面積因水腫的邊緣而輕微的縮小，聚乳酸膜由透明變?yōu)槿榘咨胪该?。?周，紅腫已消失，黏骨膜缺損邊緣新生的上皮組織已經(jīng)完全覆蓋黏膜缺損邊緣，黏膜缺損面積進(jìn)一步縮小，聚乳酸膜仍為乳白色半透明。第3-5周時(shí)，黏膜缺損面積持續(xù)縮小，聚乳酸膜變?yōu)槿榘咨煌该?。?周時(shí)，6只山羊的黏膜缺損已有5只完全關(guān)閉，愈合的軟組織中央均有不同大小的疤痕組織形成。剩下的1只在第7周時(shí)完全關(guān)閉?？瞻讓?duì)照組：第1周，術(shù)區(qū)未見(jiàn)紅腫，黏膜上皮組織再生尚未完全覆蓋黏膜缺損邊緣。第2周，黏膜上皮組織已完全覆蓋黏膜缺損邊緣。第3周，黏骨膜向鼻腔垂直生長(zhǎng)，覆蓋部分骨缺損邊緣，水平測(cè)量黏骨膜缺損及骨缺損面積沒(méi)有縮小。第4-7周，黏骨膜缺損及骨缺損與第3周時(shí)沒(méi)有變化。6只羊均形成永久性口鼻瘺。3聚乳酸組光鏡觀察結(jié)果：新生黏膜組織由復(fù)層鱗狀上皮覆蓋。較薄的新生黏膜組織處，上皮和結(jié)締組織纖維排列方向較為紊亂；較厚的新生黏膜組織處，纖維排列方向成橫向或縱向走行，在不同的層面走向不同，但在同一層面排列較為整齊。結(jié)締組織內(nèi)可觀察到少量血管，未見(jiàn)神經(jīng)、肌肉和骨組織。愈合軟組織中央均可見(jiàn)大小不等的瘢痕組織。新生黏膜與材料接觸處可見(jiàn)不規(guī)則致密結(jié)締組織形成的包膜，未見(jiàn)明顯炎癥反應(yīng)和異物反應(yīng)。

結(jié)論：聚乳酸膜可引導(dǎo)羊腭部黏骨膜沿其生長(zhǎng)，自行修復(fù)一定大小的軟組織缺損從而達(dá)到修復(fù)重建腭部軟組織缺損的目的。

主題詞：引導(dǎo)組織再生；乳酸鹽類；生物相容性材料；生物膜；腭裂

0  引言

對(duì)腭裂和外傷造成的腭部軟硬組織缺損，目前臨床采用的局部黏骨膜瓣轉(zhuǎn)移關(guān)閉缺損間隙手術(shù)后愈合形成的瘢痕可能影響頜骨牙弓的發(fā)育，廣泛剝離骨膜可能破壞血運(yùn)，加重上頜骨的發(fā)育障礙。因此，改變術(shù)式以減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后瘢痕是腭整復(fù)術(shù)的一個(gè)重要發(fā)展方向。目前，膜引導(dǎo)組織再生技術(shù)已應(yīng)用于臨床，成功治療了口鼻瘺及牙槽突裂。本實(shí)驗(yàn)將生物相容性良好的聚乳酸膜植入羊腭部組織缺損區(qū)，以探討該膜能否引導(dǎo)修復(fù)羊腭部缺損。

1  材料和方法

設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

單位：四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院頜面外科，北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院頜面外科。

材料：實(shí)驗(yàn)于2004-03/07在四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心完成。選取四川簡(jiǎn)陽(yáng)山羊12只[由四川大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，機(jī)構(gòu)許可證號(hào)：SCXK（川）20020046]，雌性，體健，年齡處于生長(zhǎng)發(fā)育期，體質(zhì)量10-12.5kg。隨機(jī)數(shù)字表法將12只羊分為聚乳酸組和空白對(duì)照組，只組。聚乳酸膜分子質(zhì)量約4.1×10⁴u，拉伸強(qiáng)度>5.0MPa，厚0.5mm，膜無(wú)色透明，可以根據(jù)需要修剪成不同的形狀。

設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)估者：均為本文作者，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，未使用盲法評(píng)估。

方法：

腭部貫通性缺損模型的建立：于兩組羊硬腭中份切除一18.0mm16.0mm的矩形黏骨膜，暴露骨面，用骨膜分離器潛行分離周?chē)す悄?，形成約3mm的游離黏骨膜邊緣。再于暴露骨面用牙科裂鉆做一17.0mm×15.0mm的矩形骨缺損，使得口鼻腔相通，形成腭部貫通性缺損模型。

材料植入：聚乳酸組植入一21.0mm×19.0mm聚乳酸膜。在腭部缺損骨質(zhì)和聚乳酸膜四邊及四角各轉(zhuǎn)一孔，用正畸結(jié)扎絲通過(guò)對(duì)應(yīng)各孔將聚乳酸膜固定在硬腭上，膜邊緣置于游離黏骨膜下，表面用無(wú)菌紗布覆蓋。空白對(duì)照組制備同樣大小的軟組織缺損，但不植入聚乳酸膜，僅在缺損處置一無(wú)菌紗球，表面再用無(wú)菌紗布覆蓋。術(shù)后第2天取出紗布及紗球。分別于術(shù)后周對(duì)兩組腭部軟組織缺損大小進(jìn)行測(cè)量。周后取聚乳酸組缺損區(qū)新生軟組織標(biāo)本，行組織切片光鏡觀察。

主要觀察指標(biāo)：1兩組山羊術(shù)后不同時(shí)間平均黏骨膜缺損面積。2兩組山羊腭部術(shù)區(qū)大體觀察結(jié)果。聚乳酸組術(shù)后黏膜組織光鏡觀察結(jié)果。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：由第一作者采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)，P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2  結(jié)果

2.1  實(shí)驗(yàn)動(dòng)物數(shù)量分析實(shí)驗(yàn)納入12只羊，全部進(jìn)入結(jié)果分析，中途無(wú)脫落。

2.2  統(tǒng)計(jì)推斷

2.2.1  兩組術(shù)后不同時(shí)間平均黏骨膜缺損面積的比較見(jiàn)表1。

表1  兩組術(shù)后不同時(shí)間平均黏骨膜缺損面積的比較（±s，n=6，mm²）

與空白對(duì)照組比較，^ap>0.01，^bp<0.01

2.2.2兩組大體觀察結(jié)果比較1聚乳酸組：在聚乳酸膜植入術(shù)后第1周，術(shù)區(qū)有輕微紅腫，黏骨膜與材料貼合，但易分離，缺損邊緣變圓滑，邊緣已有新生的黏膜上皮組織，黏膜缺損面積因水腫的邊緣而輕微的縮小，聚乳酸膜由透明變?yōu)槿榘咨胪该?。?周，紅腫已消失，黏骨膜缺損邊緣新生的上皮組織已經(jīng)完全覆蓋黏膜缺損邊緣，黏膜缺損面積進(jìn)一步縮小。新生的上皮組織與膜緊密結(jié)合，較難分離，聚乳酸膜仍為乳白色半透明。第3-5周時(shí)，黏骨膜與材料貼合緊密，黏膜缺損面積持續(xù)縮小，聚乳酸膜變?yōu)槿榘咨煌该鳌５?周時(shí)，6只山羊的黏膜缺損已有只完全關(guān)閉，愈合的軟組織中央均有不同大小的疤痕組織形成。剩下的1只在第7周時(shí)完全關(guān)閉。2空白對(duì)照組：第1周，術(shù)區(qū)未見(jiàn)紅腫，黏骨膜生長(zhǎng)并覆蓋暴露骨面，黏骨膜與骨面貼合緊密，不易分離；黏膜上皮組織再生尚未完全覆蓋黏膜缺損邊緣。第2周，黏膜缺損邊緣愈合良好，黏膜上皮組織已完全覆蓋黏膜缺損邊緣；黏骨膜沿骨缺損邊緣向鼻腔垂直生長(zhǎng)。第3周，黏骨膜向鼻腔垂直生長(zhǎng)，覆蓋部分骨缺損邊緣，水平測(cè)量黏骨膜缺損及骨缺損面積沒(méi)有縮小。第4-7周，黏骨膜缺損及骨缺損與第3周時(shí)沒(méi)有變化，所有6只羊均形成永久性口鼻瘺。

2.2.3  聚乳酸組光鏡觀察結(jié)果光鏡下見(jiàn)聚乳酸組新生黏膜組織由復(fù)層鱗狀上皮覆蓋，其表層為正角化或不完全角化，上皮釘突較之正常黏膜短而少。上皮深面的結(jié)締組織由大量膠原纖維構(gòu)成。較薄的新生黏膜組織處，上皮和結(jié)締組織纖維排列方向較為紊亂；較厚的新生黏膜組織處，纖維排列方向成橫向或縱向走行，在不同的層面走向不同，但在同一層面排列較為整齊。結(jié)締組織內(nèi)可觀察到少量血管，未見(jiàn)神經(jīng)、肌肉和骨組織。愈合軟組織中央均可見(jiàn)大小不等的瘢痕組織。新生黏膜與材料接觸處可見(jiàn)不規(guī)則致密結(jié)締組織形成的包膜，未見(jiàn)明顯炎癥反應(yīng)和異物反應(yīng)。

3  討論

聚乳酸作為生物相容性很好的可降解生物材料已經(jīng)在骨內(nèi)固定系統(tǒng)、組織工程支架應(yīng)用方面得以廣泛驗(yàn)證。本實(shí)驗(yàn)采用的聚乳酸材料具有良好的強(qiáng)度，已經(jīng)應(yīng)用于骨折固定系統(tǒng)。該材料制成0.05mm的膜狀，仍具有較高的拉伸強(qiáng)度，即使在部分降解呈現(xiàn)乳白色時(shí)，也足以為腭部軟組織的爬行生長(zhǎng)提供良好的支撐作用。此外，聚乳酸材料表面固有的O-H軟段和的50-250um微孔或突起更有利于細(xì)胞和組織的爬行生長(zhǎng)。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，空白對(duì)照組羊硬腭中份18.0mm×16.0mm矩形黏骨膜缺損和17.0mm×15.0mm矩形骨缺損不能自行愈合；而7周內(nèi)聚乳酸組羊腭部軟組織自行愈合關(guān)閉缺損，新形成的周邊黏膜組織的結(jié)構(gòu)與正常黏膜組織類似，可見(jiàn)聚乳酸對(duì)黏膜的修復(fù)再生具有良好的引導(dǎo)效果。新形成的黏膜組織中央觀察期內(nèi)存在大小不等的瘢痕組織區(qū)域，該區(qū)域是否向正常黏膜組織改建、何時(shí)改建是值得進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

本實(shí)驗(yàn)用聚乳酸生物膜為腭部軟組織生長(zhǎng)提供支架，讓其自行爬行生長(zhǎng)關(guān)閉間隙，該方法為腭成形術(shù)提供了新的選擇。早期為患兒行軟腭成形術(shù)后，余留下的缺損類似于一個(gè)腭部洞穿性缺損，如果在硬腭裂隙處小范圍剝離黏骨膜，植入人工骨，利用軟組織的爬行生長(zhǎng)關(guān)閉或減小硬腭部間隙，從而可以為腭裂的后期治療創(chuàng)造良好的條件。相對(duì)于傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)瓣術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于：1植入材料所需要?jiǎng)冸x的黏骨膜面積小，對(duì)血運(yùn)影響小，瘢痕形成少，因此對(duì)年齡較小的患者來(lái)說(shuō)有利于頜骨發(fā)育。2早期恢復(fù)患者軟硬腭解剖形態(tài)，利于患兒正常發(fā)音習(xí)慣和聽(tīng)力體系的建立。3手術(shù)操作簡(jiǎn)化，縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間，手術(shù)安全性提高。4該手術(shù)可以與軟腭成形術(shù)及唇裂手術(shù)一起早期完成，膜在組織愈合后降解吸收，減少分次手術(shù)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本文選自2002年11月14日《中國(guó)臨床康復(fù)》第九卷第42期，部分有刪減。

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