龔良庚，夏黎明，李連東，李治群，黃璐，龐穎，阮磊
【摘要】目的：探討MRI對(duì)兔心肌梗死模型術(shù)后心臟與周圍組織粘連程度的評(píng)估價(jià)值。方法：25只日本長(zhǎng)耳白兔，開(kāi)胸結(jié)扎冠狀動(dòng)脈制備心肌梗死模型，隨機(jī)分成兩組，其中常規(guī)手術(shù)組11只，防粘連膜放置組14只。術(shù)后2-3個(gè)月分別行活體MRI檢查和二次開(kāi)胸手術(shù),分別評(píng)估粘連程度,結(jié)果采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。結(jié)果：MRI評(píng)估常規(guī)手術(shù)組無(wú)粘連、輕度粘連、重度粘連分別為3、3和5只，防粘連膜放置組分別為,4、9和1只。二次開(kāi)胸手術(shù)評(píng)估常規(guī)手術(shù)組和防粘連膜放置組相應(yīng)粘連程度分別為2、4、5只和5、7、2只。常規(guī)手術(shù)組和防粘連膜放置組心臟粘連程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MRI與手術(shù)評(píng)估的P值分別為0.021和0.025)。MRI和二次開(kāi)胸手術(shù)評(píng)估不同粘連程度相互吻合的數(shù)量分別為5、9和6只，兩種評(píng)估方法的一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.69，P<0.001。結(jié)論：MRI與開(kāi)胸手術(shù)評(píng)估心臟術(shù)后粘連程度具有較好的一致性。MRI可以很好地評(píng)估心臟術(shù)后粘連的程度。
【關(guān)鍵詞】心肌梗死；模型；動(dòng)物；磁共振成像
【中圖分類號(hào)】R445.2；R542.22
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1000-0313(2011)10-1046-03
本研究試圖探索MRI對(duì)心臟術(shù)后粘連程度評(píng)價(jià)能力及心肌梗死模型制備的改良方法。
材料與方法
日本長(zhǎng)耳白兔25只，雄性，體重2.0-2.5kg/只，取2%戊巴比妥1ml/kg和烏拉混合麻醉。仰臥位固定四肢，肢體導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)，備皮消毒鋪巾后，切開(kāi)胸壁，暴露并剪開(kāi)心包，辨認(rèn)冠狀動(dòng)脈左旋支的左室壁大分支后于距離心尖部約1.0cm處結(jié)扎冠脈。見(jiàn)結(jié)扎冠脈遠(yuǎn)端室壁變蒼白，搏動(dòng)減弱或消失，將心臟放回心包腔，監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)ST斷弓背狀抬高提示模型制備成功。因兔子心包菲薄均，不縫合心包。隨機(jī)分為常規(guī)手術(shù)組和防粘連膜置放組。常規(guī)手術(shù)組逐層關(guān)胸；防粘連膜置放組關(guān)胸前于心臟和胸壁間放置防粘連膜。術(shù)后常規(guī)處理。
MRI掃描及評(píng)估方法：術(shù)后8周，所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物行心臟MRI電影檢查，所有檢查均在1.5T高場(chǎng)MRI(GE Signa Excite HD)上完成。掃描參數(shù)：3英寸顳頜關(guān)節(jié)線圈，耳脈門控（指脈門控觸點(diǎn)緊貼耳正中動(dòng)脈并用膠帶固定）。MRI電影序列(FIESTA),TR5.1ms，TE1.9ms，層厚4.5-5.0mm，間隔0，視野16cm×12cm，翻轉(zhuǎn)角65°，距陣160×128，掃描時(shí)間24s，成像方位包括心臟短軸面、四腔心面和二腔心面。
MRI評(píng)價(jià)粘連指標(biāo)：連續(xù)觀察MRI電影的動(dòng)態(tài)影像或結(jié)合靜態(tài)圖像幀，出現(xiàn)以下5個(gè)征象時(shí)提示異常。1心臟收縮時(shí)，心尖部不收縮且無(wú)明顯旋轉(zhuǎn)；2心尖部或前壁見(jiàn)局部呈尖角狀牽拉；3心臟收縮時(shí)，心尖區(qū)脂肪無(wú)明顯移位；4心臟收縮時(shí)，前壁呈不規(guī)則變形，輪廓僵硬；5前壁與胸壁區(qū)呈寬接觸面，邊緣在收縮期成角。
MRI對(duì)粘連分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)：1無(wú)以上征象或僅符合第1項(xiàng)指標(biāo)定義為無(wú)粘連（圖1）；2符合第1項(xiàng)且同時(shí)符合第2、3中的任意一項(xiàng)指標(biāo)定義為輕度粘連；3符合前3項(xiàng)或第4、5項(xiàng)中的任一項(xiàng)指標(biāo)定義為重度粘連（圖2）。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPAA17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)常規(guī)手術(shù)組和防粘連膜置放組的粘連程度進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn), 對(duì)MRI與開(kāi)胸手術(shù)評(píng)價(jià)粘連程度進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果
剔除死亡或術(shù)后感染致切口周圍廣泛粘連的實(shí)驗(yàn)兔后，共有25只實(shí)驗(yàn)兔進(jìn)入統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。其中常規(guī)手術(shù)組11只，防粘連膜放置,14只。所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均接受二次開(kāi)胸手術(shù)和MRI檢查評(píng)估心臟術(shù)后的粘連程度并記錄。
- MRI評(píng)估心臟與周圍組織粘連程度(表1)
防粘連膜組粘連程度輕于對(duì)照組,經(jīng)Wilcoxon檢驗(yàn),檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量T=101，P=0.021。
表1 MRI電影評(píng)估心臟與周圍組織粘連程度的結(jié)果(只)
粘連程度 常規(guī)手術(shù)組 防粘連膜置放組 合計(jì)
無(wú)粘連 3 4 7
輕度粘連 3 9 12
重度粘連 5 1 6
合計(jì) 11 14 25
- 開(kāi)胸評(píng)價(jià)心臟與周圍組織粘連程度（表2）
防粘連膜組粘連程度輕于對(duì)照組，經(jīng)Wilcoxon檢驗(yàn)，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量T=102.5，P=0.025。
表2 開(kāi)胸評(píng)價(jià)心臟與周圍組織粘連程度的結(jié)果（只）
粘連程度 常規(guī)手術(shù)組 防粘連膜置放組 合計(jì)
無(wú)粘連 2 5 7
輕度粘連 4 7 11
重度粘連 5 2 7
合計(jì) 11 14 25
- MRI評(píng)估粘連程度與開(kāi)胸手術(shù)結(jié)果的一致性
圖1 防粘連膜放置組，無(wú)粘連。a)四腔心面舒張末期成像，左室壁輪廓光整（箭）；b）四腔心面收縮末期成像，心室壁輪廓弧線平整光滑（箭）；c）開(kāi)胸觀察見(jiàn)左室前壁與胸壁間無(wú)需器械即可分離，剝離的脂肪面光滑，判斷為無(wú)粘連。圖2 常規(guī)手術(shù)組，重度粘連。a）二腔心面舒張末期成像，左室前壁近心尖部較僵硬(箭)；b）二腔心面收縮末期成像，左室心尖部收縮不明顯，前壁輪廓成角明顯，且與胸壁間呈寬基底接觸面（箭）；c）開(kāi)胸觀察左室前壁與胸壁緊密粘連，難以剝離，判斷為重度粘連（箭）。
以二次開(kāi)胸判斷無(wú)粘連，輕度粘連和重度粘連計(jì)數(shù)分別為7、11和7只，MRI的評(píng)估分別為7、12和6只，其中兩種方法評(píng)估相吻合數(shù)量分別為5、9和6只，一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.69，P<0.001(確切概率法)。
討論
因?yàn)橥米犹厥獾男厍唤Y(jié)構(gòu)，手術(shù)過(guò)程無(wú)需呼吸機(jī)輔助呼吸，甚至不需要吸氧，因此被很多學(xué)者用于心肌梗死模型的制作。但我們實(shí)驗(yàn)室前期工作中發(fā)現(xiàn)開(kāi)胸結(jié)扎冠狀動(dòng)脈制備的心肌梗死模型常伴有心臟和周圍組織嚴(yán)重的粘連，會(huì)影響心臟功能參數(shù)測(cè)定的準(zhǔn)確性。在實(shí)驗(yàn)中常?？块_(kāi)胸解剖后評(píng)估心臟粘連的程度再?zèng)Q定實(shí)驗(yàn)動(dòng)物是否納入研究中，在一定程度上浪費(fèi)了實(shí)驗(yàn)資源。
Leak等研究了心包炎模型的病理過(guò)程，總結(jié)出粘連形成的4個(gè)階段：液體炎性細(xì)胞和纖維蛋白單體的滲出；受損的間皮細(xì)胞脫落伴炎性細(xì)胞聚集在間皮層表面及纖維素沉積；纖維蛋白溶解和膠原沉積，新生的血管和淋巴管生長(zhǎng)入新的結(jié)締組織中；粘連局灶的發(fā)展。
以往臨床MRI評(píng)估心包與周圍組織粘連主要是觀察心包的形態(tài)及信號(hào)變化。Olov等研究認(rèn)為心電圖門控的自旋回波序列下正常的心包顯示為心臟周圍的低信號(hào)線。當(dāng)心包低密度線變得不清晰或消失時(shí)對(duì)判斷心包內(nèi)的粘連很有價(jià)值。尤其在心包積液時(shí)MRI判斷粘連效果可靠。Yoshioka等采用的MRI電影(FIESTA序列)直接觀察收縮期及舒張期心腔形態(tài)結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)變化來(lái)判斷粘連是否存在，另辟了一條評(píng)估粘連程度的蹊徑。
由于開(kāi)胸目測(cè)可以判斷粘連的面積比例，因此在分級(jí)上做得更細(xì)，可以做出無(wú)、輕、中、重4級(jí)的區(qū)分，而在MRI上只能做無(wú)、輕和重度的區(qū)分。心功能評(píng)價(jià)中只有重度粘連才會(huì)明顯影響到心功能的測(cè)定，因此，本研究將手術(shù)評(píng)估中的輕、中度合并為輕度并與MRI進(jìn)行對(duì)比分析。在一致性檢驗(yàn)中，如果Kappa值>0.75時(shí)，則表示具有很好的一致性。本研究對(duì)MRI與開(kāi)胸法評(píng)估的一致性檢驗(yàn)時(shí)，Kappa值為0.69，提示兩者有較好的一致性。因此我們認(rèn)為MRI可以取代開(kāi)胸手術(shù)觀察心臟術(shù)后的粘連程度.
目前有很多研究利用不同方法減少粘連形成,如聚四氟乙烯、硅樹(shù)脂、異種移植物、可吸收聚合物、纖維蛋白溶解劑透明質(zhì)酸鈉等等。本研究中采用聚乳酸防粘連膜，聚乳酸防粘連膜的主要成分是醫(yī)用乳酸聚合物，防粘連膜其最終降解物是CO2和H2O，可被機(jī)體吸收和代謝，無(wú)殘留，對(duì)機(jī)體生理功能干擾小，不影響吻合口切口的修復(fù)愈合，良好的組織相容性使該膜在放置后可見(jiàn)其服貼附著于組織器官之間，是一種組織相容性良好的可吸收降解的體內(nèi)植入生物材料。本研究表明在防粘連膜置放組心臟粘連的數(shù)量和程度遠(yuǎn)少于常規(guī)手術(shù)組，因此我們認(rèn)為在心肌梗死模型制備中放置防粘連膜會(huì)減少因粘連造成的心功能測(cè)定的偏差。減少因重度粘連而被剔除的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物數(shù)量可以高效地利用有限的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物資源。