【摘要】目的 探討可吸收聚-DL-乳酸醫(yī)用膜對慢傳輸便秘患者結(jié)腸(次)全切除術(shù)后粘連性腸梗阻的預(yù)防作用。方法 回顧性分析50例慢傳輸便秘患者的臨床資料。其中30例行結(jié)腸次全切除、逆蠕動肓直吻合術(shù)，20例接受結(jié)腸全切除、回直吻合術(shù)。使用可吸收聚-DL-乳酸醫(yī)用膜組3l例，未使用組19例。結(jié)果 術(shù)后病人隨訪時間1-5年(平均3年)，乳酸醫(yī)用膜使用組1例發(fā)生粘連性腸梗阻，發(fā)生率為3．2％。未使用組4例發(fā)生粘連性腸梗阻，發(fā)生率為21．1％。使用組粘連性腸梗阻發(fā)生率顯著低于未使用組(P=0.0414)。所有粘連性腸梗阻患者均保守治療痊愈。結(jié)論 可吸收聚-DL-乳酸醫(yī)用膜可降低慢傳輸便秘患者術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率。
結(jié)腸(次)全切除術(shù)是治療重度慢傳輸便秘(slow transit constipation，STC)最常用的術(shù)式。作為STC患者術(shù)后常見并發(fā)癥，粘連性小腸梗阻嚴(yán)重影響了手術(shù)療效和患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，降低慢傳輸便秘手術(shù)患者術(shù)后粘連性小腸梗阻的發(fā)生率顯得尤為重要。我們在行結(jié)腸(次)全切除術(shù)時運用可吸收聚-DL-乳酸醫(yī)用膜以期減少術(shù)后粘連性小腸梗阻，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 50例STC行結(jié)腸(次)全切除術(shù)患者，其中男4例，女46例，年齡34－72歲，中位年齡47歲。術(shù)前常規(guī)行以下檢查：①胃腸傳輸試驗(GITT)：口服不透X線標(biāo)志物后6h、24h,48h、72 h、96h，直至排出80％以上。6h后若仍有標(biāo)志物在小腸者初步提示小腸傳輸功能不良。擬行手術(shù)者均需行2次以上GITT；②排糞造影或四重造影了解是否并存出口梗阻型便秘；③結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸排除可能引起便秘癥狀的結(jié)直腸器質(zhì)性病變?nèi)缒c腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、巨結(jié)腸等疾?。虎苤蹦c肛管測壓。
根據(jù)術(shù)前GITT和術(shù)中腸管探查情況決定術(shù)式：其中20例右半結(jié)腸STC患者接受結(jié)腸全切除、回直吻合術(shù)，30例升結(jié)腸、盲腸功能正常的左半結(jié)腸STC患者接受結(jié)腸次全切除、逆蠕動盲直吻合術(shù)。
1.2可吸收聚-DL-乳酸醫(yī)用膜的放置 以生理鹽水沖洗腹盆腔后，關(guān)閉側(cè)腹膜和后腹膜裂孔，理順小腸后將保留的大網(wǎng)膜展開覆蓋于腹部切口下方。將3張可吸收聚-DL-乳酸醫(yī)用膜覆蓋于大網(wǎng)膜與切口腹膜之間，醫(yī)用膜應(yīng)超過腹膜切口上下至少3cm。然后以可吸收線連續(xù)縫合腹膜關(guān)腹。
1.3分組方法 可吸收聚-DL-乳酸醫(yī)用膜使用組31例(結(jié)腸次全切除、逆蠕動盲直吻合術(shù)2l例，結(jié)腸全切除、回直吻合術(shù)10例)，未使用組19例(結(jié)腸次全切除、逆蠕動盲直吻合術(shù)9例，結(jié)腸全切除、回直吻合術(shù)10例)，后者未使用其它防粘連生物膜或溶液。術(shù)后治療方案相同，均常規(guī)給予抗感染、TPN、輸血漿或白蛋白、補液、對癥等治療，鼓勵患者翻身及早期下床活動。
1.4療效觀察 術(shù)后病人隨訪時間1-3年(平均2年)。觀察記錄術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生情況及處理。術(shù)后粘連性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后7-10d后發(fā)生腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便，x線透視或平片可見腸脹氣及液氣平面。排除術(shù)后早期的炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory ileus，EPII)。
1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用四格表資料的卡方檢驗進行組間比較。
2結(jié)果
隨訪3年，乳酸醫(yī)用膜使用組1例發(fā)生粘連性腸梗阻，發(fā)生率為3.2％；其中1例患者2年后行膽囊切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸與腹壁及網(wǎng)膜之間無粘連。未使用組4例發(fā)生粘連性腸梗阻，發(fā)生率為21.1％。使用組粘連性腸梗阻發(fā)生率顯著低于未使用組(P=0.0414)。所有粘連性腸梗阻患者行胃腸減壓、抗感染、補液、灌腸、TPN等保守治療后痊愈，但未使用乳酸醫(yī)用膜組中1例患者粘連性腸梗阻反復(fù)發(fā)作3次。兩組間腸功能恢復(fù)時間無顯著性差異。
3討論
可吸收聚-DL-乳酸材料利用膜的物理隔離作用將手術(shù)創(chuàng)面和周圍組織分開，防止成纖維細(xì)胞入侵，有效保護創(chuàng)面，預(yù)防組織粘連。它具有以下特點：①完整有效地隔離手術(shù)創(chuàng)面，防粘連效果確實；②白色織物狀膜，術(shù)中易識別；③貼附性、柔韌性好，操作方便；④生物相容性良好，對組織無刺激，完全降解吸收，避免“異物反應(yīng)”，最終代謝為二氧化碳和水。目前，在國內(nèi)被廣泛運用于椎管、肌腱、腹腔、盆腔等部位防粘連要求。動物實驗亦證實其可顯著減少粘連的形成。
術(shù)后生活質(zhì)量的提高是絕大多數(shù)STC患者的手術(shù)動機之一，所以術(shù)后生活質(zhì)量應(yīng)該是評估結(jié)腸(次)全切除術(shù)手術(shù)療效的重要指標(biāo)。術(shù)后小腸梗阻是結(jié)腸全切或次全切除術(shù)后一個常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響STC患者術(shù)后生活質(zhì)量。我們的研究初步顯示，可吸收聚-DL-乳酸醫(yī)用膜降低了STC患者術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生率。本研究中術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為3.2％，低于未使用組的21.1％，也低于文獻報道的平均值18％。我們初步認(rèn)為，可吸收聚-DL-乳酸醫(yī)用膜對預(yù)防結(jié)腸全切或次全切除術(shù)后粘連性腸梗阻特別是腹壁切口與腸管間的粘連性腸梗阻可能具有一定的作用。
EPII系腹部手術(shù)后早期(2周左右)由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е碌哪c壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻。EPII一般病變范圍較廣，炎癥造成的腸蠕動減弱是梗阻的主要原因，其次是腸壁水腫引起的腸腔阻塞，所以病人很少有腹痛。對于結(jié)腸(次)全切除術(shù)患者，我們常規(guī)采用以下措施減少術(shù)后腹盆腔滲液、淋巴漏及術(shù)后早期炎性腸梗阻的發(fā)生率：①術(shù)中運用超聲刀盡可能減少手術(shù)創(chuàng)面；②關(guān)閉側(cè)腹膜和后腹膜裂孔；③術(shù)后及時補充白蛋白或血漿制品；④保持腹盆腔引流通暢。因?qū)⒖晌站?DL-乳酸醫(yī)用膜覆蓋于大網(wǎng)膜與切口腹膜之間，我們認(rèn)為其對術(shù)后EPII的預(yù)防作用有限。
30例可吸收聚-DL-乳酸醫(yī)用膜使用者中，僅1例發(fā)生粘連性腸梗阻。此患者因合并有盆底腹膜疝，在行結(jié)腸全切術(shù)后對盆腔腹膜進行了抬高、重建。我們分析其粘連性小腸梗阻的發(fā)生原因可能是墜入盆腔的小腸與重建盆底腹膜切口產(chǎn)生粘連。同時，關(guān)閉的側(cè)腹膜和后腹膜切口亦可能與小腸發(fā)生粘連引起梗阻。我們認(rèn)為，對關(guān)閉的側(cè)腹膜、后腹膜及盆底腹膜切口均可運用可吸收聚-DL-乳酸醫(yī)用膜覆蓋以減少粘連性腸梗阻的發(fā)生。當(dāng)然，關(guān)于可吸收聚-DL-乳酸醫(yī)用膜在預(yù)防結(jié)腸全切或次全切除術(shù)后粘連性腸梗阻中的確切作用，需要加大樣本量進行前瞻性隨機對比研究。
本文選自《醫(yī)學(xué)新知雜志》