(1.成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科，四川成都 610083 )
摘要 目的：觀察應用可吸收防粘連膜椎板切除術(shù)后預防瘢痕粘連的效果。方法：隨機選擇30例患者，椎板切除以后在椎板缺損區(qū)放置該膜。結(jié)果：30例患者療效全部優(yōu)良。結(jié)論：可吸收防粘連膜預防椎板切除術(shù)后的瘢痕粘連近期效果明確。
關(guān)鍵詞 可吸收防粘連膜；椎板切除；硬膜外瘢痕粘連
中圖分類號：R68 文獻標識碼：B 文章編號：1004-0188（2004）01-0031-02
椎板切除術(shù)后硬膜周圍組織纖維化與瘢痕組織形成可以引起硬膜和神經(jīng)根周圍的粘連、硬膜囊受壓，引起復發(fā)性根性神經(jīng)痛或者下腰部疼痛甚至導致手術(shù)失敗，治療相當困難，療效也不可靠。最近半年以來，我們在椎板切除術(shù)中使用可吸收防粘連膜，并且進行了效果觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：
1：資料與方法
1.1 一般資料 A組30例患者，其中男性20例，女性10例；年齡23~62歲，平均42.3歲。其中胸腰椎壓縮骨折伴不全癱4例，胸、腰椎管神經(jīng)鞘瘤各1例，腰5、骶1椎間盤突出8例，腰4、腰5椎間盤突出7例，腰4、腰5合并腰5骶1椎間盤突出4例，腰椎間盤突出伴椎管狹窄3例，Ⅰ度腰椎滑脫伴椎管狹窄2例。B組30例患者，其中男性21例，女性9例；年齡21~49歲，平均40.5歲。其中腰4、腰5椎間盤突出18例，腰5骶1椎間盤突出10例，腰4、腰5合并腰5骶1椎間盤突出2例。中央型突出8例，旁側(cè)型20例，合并輕度側(cè)隱窩狹窄2例。
1.2 方法 A組所有患者均行部分或全部椎板切除術(shù)，手術(shù)完畢徹底止血以后放置一塊較椎板缺損區(qū)域稍大的可吸收防粘連膜，將硬膜囊和后面的肌肉等組織分隔開來，再常規(guī)關(guān)閉切口。B組經(jīng)椎板間隙使用顯微內(nèi)窺鏡行椎間盤切除術(shù)（MED）。
1.3 隨訪?。?）隨訪時間：術(shù)后2、4周和2、3個月進行定期隨訪，最長隨訪期為6個月。（2）隨訪內(nèi)容：隨訪內(nèi)容包括患者傷口愈合情況、臨床癥狀、體征的變化，輔助檢查包括血常規(guī)與肝腎功能，及患者自我評估。
2 結(jié)果
2.1 療效評定依據(jù)1994年中華骨科學會脊柱外科組制定的手術(shù)療效標準，結(jié)合實驗室檢查綜合評估。
優(yōu)：傷口1期愈合，術(shù)前癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能均恢復，并恢復原工作生活，血常規(guī)及肝腎功能正常。良：傷口1期愈合，術(shù)前癥狀部分緩解,腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能部分恢復，不能恢復原工作生活，血常規(guī)及肝腎功能正常。差：治療無效或癥狀加重，有關(guān)體征無改善，局部出現(xiàn)紅、腫甚至劇烈的排斥反應，血常規(guī)及肝腎功能異常。
2.2 A組30例患者經(jīng)過觀察和隨訪，手術(shù)以后效果優(yōu)的22例，良2例，4例胸腰椎骨折伴不全癱及2例胸、腰椎管神經(jīng)鞘瘤患者的神經(jīng)功能正在逐步恢復，無1例差。B組30例，經(jīng)3~6個月的隨訪，其中優(yōu)22例，良2例，差1例，后者經(jīng)再次行開放手術(shù)以后治愈。
3 討論
椎板切除是治療腰椎疾患的常用手術(shù)，術(shù)后硬膜外瘢痕和粘連是常見的術(shù)后改變，并成為下腰椎術(shù)后失敗綜合征（FBSS）的主要原因之一，其發(fā)生率約3.0~5.0%。根據(jù)文獻報告，腰椎間盤手術(shù)不滿意率為5.0~4.0%。引起FBSS的原因是多因素的，許多臨床研究認為，硬膜周圍纖維化是其主要醫(yī)源性因素之一，約為8.0~14.0%。盡管有人對此持相反意見，提出質(zhì)疑，但最新研究，國內(nèi)外學者通過對椎板切除術(shù)后復發(fā)的患者進行再手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，椎板切除術(shù)后療效欠佳的原因除了腰椎不穩(wěn)外，硬膜外瘢痕生成的影響更為重要。從而再次強調(diào)再發(fā)生的坐骨神經(jīng)痛、間盤術(shù)后根性痛和神經(jīng)周圍的瘢痕有直接關(guān)系。
椎板切除術(shù)后造成的局部損傷主要通過纖維組織的增生來修復，而不是原來解剖結(jié)構(gòu)的再生，故纖維疤痕是椎板切除后修復的必然產(chǎn)物，其修復過程為早期的肉牙組織和晚期瘢痕組織的形成。Key等1948年首次提出了椎板切除和椎間盤摘除術(shù)后纖維化形成的前源學說,，1974年LaRocca等又提出了后源學說，并且建立了“椎板切除膜”的理論。進入90年代，Songer等研究發(fā)現(xiàn):損傷的纖維環(huán)、后縱韌帶及骶棘肌均導致硬膜和神經(jīng)根周圍的粘連，提出粘連形成的三維立體學說。
纖維組織的修復過程，早期為肉芽的產(chǎn)生和晚期為疤痕組織的形成。典型的肉芽組織中主要的成分有：毛細血管、炎細胞和成纖維細胞。成纖維細胞一方面合成分泌膠原、蛋白多糖，另一方面通過其收縮功能使傷口愈合，所以為修復中的主要細胞成分。通常認為成纖維細胞在損傷后第3d出現(xiàn)，以后迅速增加，第5~6d起開始產(chǎn)生膠原，并在其后的1周內(nèi)形成更活躍；傷后15d左右的合成速度不再增加，在3周或者更長的一段時間膠原纖維的增長就很少了，修復組織的纖維組織形成期按傷口位置大小持續(xù)2周~4周。
為了阻止或者減輕粘連的發(fā)生，許多作者先后應用了許多材料，根據(jù)植入材料種類大體可分為生物性材料和非生物性材料。生物性材料有：真皮、韌帶、骨、豬皮、異體硬脊膜、凝血酶原凝膠、己丁糖、動物膠原纖維、羧甲基纖維素、彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸鈉、帶蒂或游離脂肪。非生物性材料有:明膠海棉、骨蠟、有機玻璃、滌綸織物、聚乙烯膜、膠原基質(zhì)、人造骨、聚合物網(wǎng)、羧基乳酸、甲基丙烯酸樹酯、硅膠膜。然而僅少數(shù)材料顯示有限的效果，多數(shù)材料無效，有的甚至刺激纖維化過程，加重瘢痕組織的形成。為了進一步改善防粘連效果，不斷有新的材料被開發(fā)，如聚乳酸膜，具有良好的生物相容性、良好的機械穩(wěn)定性，不移動，不對組織產(chǎn)生機械和化學刺激，起到有效的屏障作用，減少了硬膜外瘢痕組織和硬膜囊及神經(jīng)根的粘連。又如ADCON-L，其由豬身上提取的動物膠、多聚糖和磷酸鹽緩沖液組成。在體內(nèi)約1個月吸收，在體內(nèi)徹底止血的情況下，只需2~3min固化，固化前可對硬膜和神經(jīng)根周圍充分包繞，起到三維立體屏障作用。和半流體物質(zhì)透明質(zhì)酸鈉、己丁糖比較,既吸收了對神經(jīng)周圍產(chǎn)生立體包繞的優(yōu)點，又克服了半流體物質(zhì)隨體位變化流動,不能穩(wěn)定保留在椎板切除部位的缺點。
可吸收防粘連膜由于其具有優(yōu)良的可生物降解性和生物相容性，近三十年來成為應用研究的熱點，經(jīng)十幾年的安全評估，已被美國FDA批準用于人體內(nèi)，在國外已實現(xiàn)商品化。
通過臨床應用，我們認為：（1）可吸收防粘連膜生物相容性好，臨床使用后未發(fā)現(xiàn)不良反應，對人體是安全的。（2）從近期效果看，其與MED的效果相類似，令人滿意。（3）從理論上講，可吸收防粘連膜可有效地發(fā)揮“柵欄效應”，將損傷的骶棘肌粗糙面與硬脊膜隔開，防止硬膜外腔的瘢痕粘連，但是對椎間盤摘除時損傷的纖維環(huán)，后縱韌帶造成的神經(jīng)根粘連，其有無作用，尚待進一步觀察研究。
參考文獻 略
收稿日期：2003-02-04
（本文選自《西南國防醫(yī)藥》2004年第14卷第1期 有刪改）
