王集軍 劉國(guó)輝 肖飛 夏天 張鵬 陳東 朱建福
【摘要】目的探討同種異體骨板結(jié)合聚乳酸防粘連膜在腰椎間盤突出癥手術(shù)治療中的應(yīng)用及臨床療效。方法對(duì)104例腰椎間盤突出癥患者行椎板切除減壓髓核摘除術(shù)，并結(jié)合應(yīng)用同種異體骨板及聚乳酸防粘連膜，定期臨床隨訪。結(jié)果104例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10個(gè)月～4年，平均2.6年。參照NAKAI療效分級(jí)，療效評(píng)定優(yōu)14例、良80例、可10例，優(yōu)良率90.4％。結(jié)論 應(yīng)用同種異體骨板結(jié)合聚乳酸防粘連膜在椎板切除減壓髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者，療效良好。
【關(guān)鍵詞】同種骨板；生物膜；腰椎間盤突出
【中圖分類號(hào)】R681.53
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A
【文章編號(hào)】1005-7234（2009）03-0207-03
腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病之一，常用的手術(shù)治療方法是椎板切除減壓髓核摘除術(shù)，術(shù)后近期效果較好，但因脊柱后部結(jié)構(gòu)破壞，遠(yuǎn)期易發(fā)生腰椎不穩(wěn)和硬脊膜外瘢痕粘連，影響手術(shù)效果。2003年10月-2007年6月，我科采用椎板切除減壓髓核摘除術(shù)并結(jié)合應(yīng)用同種異體骨板及聚乳酸防粘連膜治療腰椎間盤突出癥患者104例，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
104例，均經(jīng)臨床與影像學(xué)確診為腰椎間盤突出癥；男64例，女40例；年齡24～65歲，平均44.3歲；病程7個(gè)月～7.5年，平均2.6年。腰痛及下肢痛在104例中均出現(xiàn)，單側(cè)下肢痛80例，雙側(cè)下肢痛24例，患側(cè)肢體肌力不同程度下降及感覺減退；直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性100例，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性76例；脊柱保護(hù)性側(cè)彎34例。全組均接受X線正側(cè)位片、CT及MRI檢查，結(jié)果顯示：突出部位在L4-552例，L5-S144例，L4-5及L5-S1同時(shí)突出8例；旁側(cè)突36例（單側(cè)28例，雙側(cè)8例），中央型突出64例，極外側(cè)型4例；合并側(cè)隱窩狹窄64例；22例突出椎間盤組織鈣化。
1.2材料
術(shù)中所用同種異體骨板為中國(guó)輻射防護(hù)研究院山西醫(yī)用組織庫(kù)生產(chǎn)，呈“H”形，經(jīng)過凍干輻照處理。術(shù)中所用聚乳酸防粘連膜為國(guó)產(chǎn)聚乳酸防粘連膜。
1.3手術(shù)方法
全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，腰部懸空。經(jīng)后路正中切口，透視確定病變椎間隙，顯露椎板。根據(jù)具體情況行半椎板或全椎板切除。咬除肥厚的黃韌帶，擴(kuò)大存在狹窄的側(cè)隱窩，摘除突出的椎間盤，充分減壓并游離神經(jīng)根。根據(jù)椎板切除后暴露的硬膜囊大小選用不同規(guī)格的聚乳酸防粘連膜并裁剪成形，將膜置于硬脊膜表面，使硬膜囊和后面的肌肉組織等分開。同樣根據(jù)切除的范圍，選擇適宜型號(hào)“H”形骨板覆蓋于缺損區(qū)域，骨板成弓形橫跨于椎管后上方，將上下凹口卡入相鄰部分咬除的上下棘突，以可吸收縫線將其與棘突緊密固定（圖1）。雙氧水及生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合。注意嚴(yán)密縫合兩側(cè)骶棘肌，覆蓋異體骨板以增加其穩(wěn)定性。術(shù)后36～72h拔除引流管。2周后拆線。常規(guī)靜脈滴注20%甘露醇、地塞米松2～3d及抗生素7～10d。平臥平板床6～8周后，可在腰圍保護(hù)下坐起或下地活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重。
1.4隨訪
術(shù)后定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者傷口愈合情況、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查、療效評(píng)定。療效評(píng)定參照NAKAI療效分級(jí)。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)正常生活及工作；良：癥狀大部分消失，但遺留少部分癥狀，恢復(fù)日常工作、生活；可：癥狀有改善，但未恢復(fù)日常工作、生活；差：癥狀無改善或加重。
2結(jié)果
本組104例患者均獲得隨訪。隨訪時(shí)間10個(gè)月～4年，平均2.6年。所有患者的切口均一
圖1“H”形骨板覆蓋于缺損區(qū)域，將上下凹口卡入相鄰部分咬除的上下棘突，以可吸收縫線將其與棘突緊密固定
期愈合，局部無紅腫、滲液及竇道形成等炎癥反應(yīng)和異物排斥反應(yīng)；無腦脊液漏及神經(jīng)血管損傷；術(shù)后X線片提示異體骨板位置良好（圖2）；無腰椎不穩(wěn)、椎體滑脫等；實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能均無異常；療效評(píng)定優(yōu)14例、良80例、可10例，優(yōu)良率90.4％。
圖2術(shù)后X線片提示異體骨板位置良好，無移位松動(dòng)
3 討論
腰椎間盤突出癥是因椎間盤退變、破裂、突出，壓迫或刺激相鄰組織所出現(xiàn)的綜合征，是引起腰腿痛的主要原因之一。對(duì)于診斷明確、癥狀典型且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響日常工作，保守治療半年無效者，應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療，而后路椎板切除髓核摘除術(shù)為臨床常用的方法。
脊柱前、中、后柱結(jié)構(gòu)完整是維持其穩(wěn)定的基礎(chǔ)。椎板是椎管后方的骨性結(jié)構(gòu)，具有保護(hù)脊髓，維持脊柱穩(wěn)定的功能。腰椎間盤突出癥患者行椎板切除術(shù)后，由于脊柱后部結(jié)構(gòu)的破壞，易引起腰椎不穩(wěn)，導(dǎo)致突出復(fù)發(fā)、鄰近椎間盤加速退變甚至腰椎滑脫等。據(jù)報(bào)道椎板切除術(shù)后腰椎不穩(wěn)的原因是腰椎失去后部結(jié)構(gòu)的支持和固定，抗旋轉(zhuǎn)和剪切的能力均明顯下降，椎間盤承受的載荷增加，加速了椎間盤的退變，并可能導(dǎo)致椎體前移滑脫。Asano等通過研究證實(shí)腰椎后部結(jié)構(gòu)約承受25%的張力，30%的壓力以及50%的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，切除椎板后嚴(yán)重削弱其抗扭轉(zhuǎn)負(fù)荷的能力，因此椎板切除術(shù)后腰椎存在不穩(wěn)趨勢(shì)。Jolles等對(duì)155例患者行全椎板切除，14例發(fā)生腰椎不穩(wěn)現(xiàn)象。
椎板切除術(shù)所形成的后部結(jié)構(gòu)缺損，主要是通過術(shù)后成纖維細(xì)胞增生來修復(fù)的，易致硬脊膜外瘢痕粘連。Song等提出“三維立體學(xué)說”解釋椎板切除術(shù)后硬脊膜外瘢痕形成的原因。該學(xué)說認(rèn)為硬脊膜周圍瘢痕來自后方損傷的骶棘肌及前方損傷的纖維環(huán)和后縱韌帶，而形成的粘連又會(huì)向神經(jīng)根周圍發(fā)展導(dǎo)致側(cè)方受累。椎板切除后纖維細(xì)胞增生所形成的瘢痕與硬脊膜直接接觸是導(dǎo)致硬脊膜粘連的根本原因。已證實(shí)在硬脊膜和骶棘肌之間放置屏障材料以防止硬脊膜與瘢痕組織的接觸，是預(yù)防椎板切除術(shù)后硬脊膜粘連的可行方法。
應(yīng)用同種異體骨板結(jié)合聚乳酸防粘連膜，不但可以恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，又可防止術(shù)后硬脊膜瘢痕粘連所致的椎管狹窄，其主要機(jī)制表現(xiàn)在如下幾方面：①植入的異體骨板可填補(bǔ)椎板切除后的骨缺損，重建了脊柱的結(jié)構(gòu)。②植入的異體骨板較原椎板稍后移，擴(kuò)大椎管有效矢狀徑，又可避免因硬膜囊與椎板間空間過大而積血積液導(dǎo)致的粘連。③同種異體骨板結(jié)合聚乳酸防粘連膜，在硬脊膜和骶棘肌之間形成屏障，使其不能直接接觸，有效預(yù)防硬脊膜外瘢痕粘連，改善手術(shù)遠(yuǎn)期效果。
本組采用的同種異體凍干輻照骨板具有良好的生物力學(xué)性能，在經(jīng)過處理后保留了皮質(zhì)，具有良好的韌性和硬度，可重建椎管，預(yù)防瘢痕組織的粘連和壓迫，術(shù)后隨訪療效評(píng)定優(yōu)良率高，且無需另外取骨，大大減輕了患者痛苦；聚乳酸防粘連膜具有良好的柔軟性、粘附性及生物相容性，在術(shù)中應(yīng)用不需進(jìn)行縫合固定，3～6個(gè)月可完全降解為乳酸，通過三羧酸循環(huán)生成水和二氧化碳排出體外。
過早過多的坐起及下地活動(dòng)不利于同種異體骨板與周圍骨質(zhì)的融合，易導(dǎo)致骨板移位、腰椎不穩(wěn)甚至椎體滑脫的發(fā)生，但太晚易并發(fā)肌肉萎縮，呼吸、泌尿系統(tǒng)感染等。作者認(rèn)為，術(shù)后早期在傷口疼痛減輕的情況下應(yīng)被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉四肢及腰背部肌肉，臥平板床6～8周后，可在腰圍和支架保護(hù)下坐起并逐漸下地活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免負(fù)重。
總體而言，我們?cè)谂R床上應(yīng)用同種異體骨板結(jié)合聚乳酸防粘連膜在椎板切除減壓髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者，取得了良好的療效，隨訪并發(fā)征少。我們認(rèn)為此項(xiàng)技術(shù)是安全有效的，可以在臨床推廣應(yīng)用。
【參考文獻(xiàn)】略
本文選自《頸腰痛雜志》2009年03期
原文名：同種異體骨板結(jié)合可吸收防粘連膜在腰椎間盤突出癥手術(shù)中的應(yīng)用