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胡修德

【摘要】　目的：觀察應(yīng)用聚乳酸防粘連膜椎板切除術(shù)后預(yù)防瘢痕粘連的效果。方法：隨機(jī)選擇30例患者，椎板切除以后在椎板缺損區(qū)放置該膜。結(jié)果：30例患者療效全部?jī)?yōu)良。結(jié)論：聚乳酸防粘連膜預(yù)防椎板切除術(shù)后的瘢痕粘連近期效果明確。

【關(guān)鍵詞】　聚乳酸防粘連膜；椎板切除；硬膜外瘢痕粘連

【中圖分類(lèi)號(hào)】　R68　　

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】  B　　

【文章編號(hào)】 1004-0188（2004）01-0031-02

椎板切除術(shù)后硬膜周?chē)M織纖維化與瘢痕組織形成可以引起硬膜和神經(jīng)根周?chē)恼尺B、硬膜囊受壓，引起復(fù)發(fā)性根性神經(jīng)痛或者下腰部疼痛甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗，治療相當(dāng)困難，療效也不可靠。最近半年以來(lái)，我們?cè)谧蛋迩谐g(shù)中使用聚乳酸防粘連膜，并且進(jìn)行了效果觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1　一般資料　

A組30例患者，其中男性20例，女性10例；年齡23～62歲，平均42.3歲。其中胸腰椎壓縮骨折伴不全癱4例，胸、腰椎管神經(jīng)鞘瘤各1例，腰5、骶1椎間盤(pán)突出8例，腰4、腰5椎間盤(pán)突出7例，腰4、腰5合并腰5骶1椎間盤(pán)突出4例，腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄3例，Ⅰ度腰椎滑脫伴椎管狹窄2例。B組30例患者，其中男性21例，女性9例；年齡21～49歲，平均40.5歲。其中腰4、腰5椎間盤(pán)突出18例，腰5骶1椎間盤(pán)突出10例，腰4、腰5合并腰5骶1椎間盤(pán)突出2例。中央型突出8例，旁側(cè)型20例，合并輕度側(cè)隱窩狹窄2例。

1.2　方法　

A組所有患者均行部分或全部椎板切除術(shù)，手術(shù)完畢徹底止血以后放置一塊較椎板缺損區(qū)域稍大的聚乳酸防粘連膜，將硬膜囊和后面的肌肉等組織分隔開(kāi)來(lái)，再常規(guī)關(guān)閉切口。B組經(jīng)椎板間隙使用顯微內(nèi)窺鏡行椎間盤(pán)切除術(shù)（MED）。

1.3　隨訪　

（1）隨訪時(shí)間：術(shù)后2、4周和2、3個(gè)月進(jìn)行定期隨訪，最長(zhǎng)隨訪期為6個(gè)月。（2）隨訪內(nèi)容：隨訪內(nèi)容包括患者傷口愈合情況、臨床癥狀、體征的變化，輔助檢查包括血常規(guī)與肝腎功能，及患者自我評(píng)估。

2　結(jié)果

• 療效評(píng)定依據(jù)

1994年中華骨科學(xué)會(huì)脊柱外科組制定的手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評(píng)估。

優(yōu)：傷口1期愈合，術(shù)前癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能均恢復(fù)，并恢復(fù)原工作生活，血常規(guī)及肝腎功能正常。良：傷口1期愈合，術(shù)前癥狀部分緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能部分恢復(fù)，不能恢復(fù)原工作生活，血常規(guī)及肝腎功能正常。差：治療無(wú)效或癥狀加重，有關(guān)體征無(wú)改善，局部出現(xiàn)紅、腫甚至劇烈的排斥反應(yīng)，血常規(guī)及肝腎功能異常。

• 療效評(píng)定結(jié)果

A組30例患者經(jīng)過(guò)觀察和隨訪，手術(shù)以后效果優(yōu)的22例，良2例，4例胸腰椎骨折伴不全癱及2例胸、腰椎管神經(jīng)鞘瘤患者的神經(jīng)功能正在逐步恢復(fù)，無(wú)1例差。B組30例，經(jīng)3～6個(gè)月的隨訪，其中優(yōu)22例，良2例，差1例，后者經(jīng)再次行開(kāi)放手術(shù)以后治愈。

3　討論

椎板切除是治療腰椎疾患的常用手術(shù)，術(shù)后硬膜外瘢痕粘連是常見(jiàn)的術(shù)后改變，并成為下腰椎術(shù)后失敗綜合征（FBSS）的主要原因之一，其發(fā)生率約3.0～5.0%。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，腰椎間盤(pán)手術(shù)不滿意率為5.0～4.0%。引起FBSS的原因是多因素的，許多臨床研究認(rèn)為，硬膜周?chē)w維化是其主要醫(yī)源性因素之一，約為8.0～14.0%。盡管有人對(duì)此持相反意見(jiàn)，提出質(zhì)疑，但最新研究，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)對(duì)椎板切除術(shù)后復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行再手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，椎板切除術(shù)后療效欠佳的原因除了腰椎不穩(wěn)外，硬膜外瘢痕生成的影響更為重要。從而再次強(qiáng)調(diào)再發(fā)生的坐骨神經(jīng)痛、椎間盤(pán)術(shù)后根性痛和神經(jīng)周?chē)鸟：塾兄苯雨P(guān)系。

椎板切除術(shù)后造成的局部損傷主要通過(guò)纖維組織的增生來(lái)修復(fù)，而不是原來(lái)解剖結(jié)構(gòu)的再生，故纖維疤痕是椎板切除后修復(fù)的必然產(chǎn)物，其修復(fù)過(guò)程為早期的肉牙組織和晚期瘢痕組織的形成。Key等1948年首次提出了椎板切除和椎間盤(pán)摘除術(shù)后纖維化形成的前源學(xué)說(shuō)，1974年LaRocca等又提出了后源學(xué)說(shuō)，并且建立了“椎板切除膜”的理論。進(jìn)入90年代，Songer等研究發(fā)現(xiàn)：損傷的纖維環(huán)、后縱韌帶及骶棘肌均導(dǎo)致硬膜和神經(jīng)根周?chē)恼尺B，提出粘連形成的三維立體學(xué)說(shuō)。

纖維組織的修復(fù)過(guò)程，早期為肉芽的產(chǎn)生和晚期為疤痕組織的形成。典型的肉芽組織中主要的成分有：毛細(xì)血管、炎細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。成纖維細(xì)胞一方面合成分泌膠原、蛋白多糖，另一方面通過(guò)其收縮功能使傷口愈合，所以為修復(fù)中的主要細(xì)胞成分。通常認(rèn)為成纖維細(xì)胞在損傷后第3d出現(xiàn)，以后迅速增加，第5～6d起開(kāi)始產(chǎn)生膠原，并在其后的1周內(nèi)形成更活躍；傷后15d左右的合成速度不再增加，在3周或者更長(zhǎng)的一段時(shí)間膠原纖維的增長(zhǎng)就很少了，修復(fù)組織的纖維組織形成期按傷口位置大小持續(xù)2周～4周。

為了阻止或者減輕粘連的發(fā)生，許多作者先后應(yīng)用了許多材料，根據(jù)植入材料種類(lèi)大體可分為生物性材料和非生物性材料。生物性材料有：真皮、韌帶、骨、豬皮、異體硬脊膜、凝血酶原凝膠、己丁糖、動(dòng)物膠原纖維、羧甲基纖維素、彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸鈉、帶蒂或游離脂肪。非生物性材料有：明膠海棉、骨蠟、有機(jī)玻璃、滌綸織物、聚乙烯膜、膠原基質(zhì)、人造骨、聚合物網(wǎng)、羧基乳酸、甲基丙烯酸樹(shù)酯、硅膠膜。然而僅少數(shù)材料顯示有限的效果，多數(shù)材料無(wú)效，有的甚至刺激纖維化過(guò)程，加重瘢痕組織的形成。為了進(jìn)一步改善防粘連效果，不斷有新的材料被開(kāi)發(fā)，如聚乳酸膜，具有良好的生物相容性、良好的機(jī)械穩(wěn)定性，不移動(dòng)，不對(duì)組織產(chǎn)生機(jī)械和化學(xué)刺激，起到有效的屏障作用，減少了硬膜外瘢痕組織和硬膜囊及神經(jīng)根的粘連。又如ADCON-L，其由豬身上提取的動(dòng)物膠、多聚糖和磷酸鹽緩沖液組成。在體內(nèi)約1個(gè)月吸收，在體內(nèi)徹底止血的情況下，只需2～3min固化，固化前可對(duì)硬膜和神經(jīng)根周?chē)浞职@，起到三維立體屏障作用。和半流體物質(zhì)透明質(zhì)酸鈉、幾丁糖比較，既吸收了對(duì)神經(jīng)周?chē)a(chǎn)生立體包繞的優(yōu)點(diǎn)，又克服了半流體物質(zhì)隨體位變化流動(dòng)，不能穩(wěn)定保留在椎板切除部位的缺點(diǎn)。

聚乳酸防粘連膜由于其具有優(yōu)良的可生物降解性和生物相容性，近三十年來(lái)成為應(yīng)用研究的熱點(diǎn)，經(jīng)十幾年的安全評(píng)估，已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于人體內(nèi)，在國(guó)外已實(shí)現(xiàn)商品化。

通過(guò)臨床應(yīng)用，我們認(rèn)為：（1）聚乳酸防粘連膜生物相容性好，臨床使用后未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)人體是安全的。（2）從近期效果看，其與MED的效果相類(lèi)似，令人滿意。（3）從理論上講，聚乳酸防粘連膜可有效地發(fā)揮“柵欄效應(yīng)”，將損傷的骶棘肌粗糙面與硬脊膜隔開(kāi)，防止硬膜外腔的瘢痕粘連，但是對(duì)椎間盤(pán)摘除時(shí)損傷的纖維環(huán)，后縱韌帶造成的神經(jīng)根粘連，其有無(wú)作用，尚待進(jìn)一步觀察研究。