龔航軍 韓剛 王以東 曹羽
【摘 要】 目的：觀察聚乳酸防粘連膜用于腹部手術(shù)預(yù)防術(shù)后粘連的效果。方法：隨訪1－6個(gè)月，觀察放置防粘連膜的應(yīng)用組126例和不放置膜的對照組87例患者的術(shù)后腸粘連癥狀和體征；對其中12例再次手術(shù)者觀察手術(shù)切口、創(chuàng)面及造瘺口周圍的粘連情況。結(jié)果：應(yīng)用組腸粘連癥狀發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）；再次手術(shù)中肉眼觀察手術(shù)切口、創(chuàng)面及造瘺口周圍的粘連程度應(yīng)用組明顯較對照組輕。結(jié)論：聚乳酸防粘連膜在腹部手術(shù)中的應(yīng)用，具有防止或減輕腹部手術(shù)后粘連的作用。
【關(guān)鍵詞】 聚乳酸防粘連膜 腹部手術(shù) 粘連 預(yù)防
腹部手術(shù)后大多會有不同程度的腹腔粘連，研究報(bào)道，傳統(tǒng)開腹手術(shù)后粘連的發(fā)生率高達(dá)60－90%，其中約5%發(fā)生粘連性腸梗阻，不但增加了患者痛苦，也給外科臨床工作者提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，術(shù)后粘連已成為粘連性腸梗阻的主要原因。因而，預(yù)防和減少術(shù)后粘連的發(fā)生，一直受到臨床外科醫(yī)師的高度重視。我科應(yīng)用聚乳酸防粘連膜預(yù)防腹腔術(shù)后粘連，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1 病例選擇
選擇2010年7－12月在我科行經(jīng)腹手術(shù)的病例213例，隨機(jī)分為兩組，其中應(yīng)用組126例，男82例、女44例，年齡17－74歲，平均年齡42.4歲，病種為急性化膿性闌尾炎34例、肝內(nèi)外膽管結(jié)石42例、胃潰瘍穿孔28例、結(jié)腸癌19例、外傷性結(jié)腸損傷3例；對照組87例，男55例、女32例，年齡19－71歲，平均年齡40.8歲，病種為急性化膿性闌尾炎23例、肝內(nèi)外膽管結(jié)石31例、胃潰瘍穿孔17例、結(jié)腸癌14例、外傷性結(jié)腸損傷2例；兩組間性別、年齡、病種構(gòu)成無顯著性差異。
1.2 手術(shù)方法
本組病例均為經(jīng)腹手術(shù)，急性化膿性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，腹腔有膿液者，用濕紗布蘸凈，仔細(xì)清除膿液；肝內(nèi)外膽管結(jié)石視病情分別或聯(lián)合行肝部分切除術(shù)、肝膽管切開取石術(shù)及肝內(nèi)外膽管－空腸吻合術(shù)；胃潰瘍穿孔行胃大部切除術(shù)或胃穿孔修補(bǔ)術(shù)；結(jié)腸癌行左、右半結(jié)腸切除術(shù)或直腸、乙狀結(jié)腸切除術(shù)；外傷性結(jié)腸損傷行腸切除、腸修補(bǔ)術(shù)。應(yīng)用組在手術(shù)修復(fù)完成后，按聚乳酸防粘連膜說明書的要求，于腹壁切口下、手術(shù)創(chuàng)面及造瘺口周圍放置防粘連膜，酌情固定。各種手術(shù)的放置部位見表1，常規(guī)縫合手術(shù)創(chuàng)口；對照組則不放置該膜，其他處置相同。
表1 手術(shù)中聚乳酸防粘連膜的放置部位
術(shù)式 放置位置
腹部手術(shù) 腹部切口處、腹膜下
膽管取石術(shù) 肝門
腸切除、腸修補(bǔ)術(shù) 腸管吻合處或腸管修補(bǔ)處
胃大部切除術(shù) 胃腸吻合口周
闌尾切除術(shù) 荷包縫合處
左右半結(jié)腸切除術(shù) 吻合口、側(cè)腹膜創(chuàng)面
直腸、乙狀結(jié)腸切除術(shù) 盆底側(cè)腹膜
腹壁造瘺術(shù) 造瘺口周圍
本組病例中行二次手術(shù)者12例，應(yīng)用組7例、對照組5例，均為結(jié)腸癌及外傷性結(jié)腸損傷行造瘺術(shù)者，于術(shù)后2－3月再次手術(shù)關(guān)閉瘺口。
1.3 觀察指標(biāo)
（1）術(shù)后第3、7天體溫，術(shù)后腸鳴恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間。（2）腸粘連癥狀和體征：無――未出現(xiàn)腸粘連癥狀和體征，腹部X線顯示正常；輕――輕微腹脹、腹痛、納減、腹部不適，但無壓痛及反跳痛，腹部X線顯示腸腔輕度擴(kuò)大但無液平。重――有腸梗阻癥狀及體征，腹痛腹脹明顯，有壓痛反跳痛，腹部X線顯示腸腔擴(kuò)大及液平。（3）再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)粘連的分級：0級――完全無粘連，手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)良好。Ⅰ級――有少量膜狀粘連，易分離，分離時(shí)不出血，面積小于創(chuàng)面的15%。Ⅱ級――2 處以上粘連，或粘連面積是創(chuàng)面的15%～30%。Ⅲ級――廣泛粘連，分離困難，出血多，粘連面積大于創(chuàng)面的50%。Ⅳ級――粘連緊密，難以或不能分離，腸管粘連成團(tuán)，粘連面積大于創(chuàng)面的70%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
使用SAS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
2 結(jié) 果
2.1 體溫及腸功能恢復(fù)時(shí)間比較
統(tǒng)計(jì)應(yīng)用組和對照組的術(shù)后第3、7天平均體溫值及腸功能平均恢復(fù)時(shí)間，兩組術(shù)后恢復(fù)均良好，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無顯著性差異。（表2）
表2 兩組術(shù)后體溫及腸功能恢復(fù)時(shí)間比較
組別 例數(shù) 3天（℃） 7天（℃） 腸鳴恢復(fù)（h） 肛門排氣排便（h）
應(yīng)用組 126 37.8±0.8 37.2±0.5 25.7±2.9 53.5±5.6
對照組 87 37.6±0.9 37.3±0.6 24.9±3.3 55.2±4.7
P > 0.05
2.2 腸粘連癥狀和體征比較
兩組病例電話或門診隨訪1－6個(gè)月，平均隨訪時(shí)間2.7個(gè)月，應(yīng)用組未出現(xiàn)腸粘連癥狀和體征者111例，占88.1%，出現(xiàn)輕度粘連癥狀和體癥者15例，占11.9%，未出現(xiàn)重度粘連；對照組則分別為67.8%和29.9%，并出現(xiàn)2例重度粘連病例。差異有顯著性意義。（表3）
表3 兩組腸粘連癥狀和體征發(fā)生情況比較
組別 例數(shù) 無 輕 重
病例 % 病例 % 病例 %
應(yīng)用組 126 111 88.1 15 11.9 0 0
對照組 87 59 67.8 26 29.9 2 2.3
P < 0.05
2.3 再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)粘連情況比較
共計(jì)12例再次手術(shù)，應(yīng)用組7例，其中結(jié)腸癌4例，外傷性結(jié)腸損傷3例；對照組5例，其中結(jié)腸癌3例，外傷性結(jié)腸損傷2例。于術(shù)后2－3月經(jīng)腸道準(zhǔn)備后再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用組7個(gè)病例中，切口下、創(chuàng)面及瘺口周圍的粘連除1例在創(chuàng)面部位為Ⅱ級外，其余均為0－Ⅰ級；對照組5例中則大多為Ⅲ－Ⅳ級，粘連程度明顯較觀察組嚴(yán)重。（表4）
表4 再次手術(shù)病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連情況
組別 例數(shù) 切口下（級） 創(chuàng)面（級） 造瘺口周圍（級）
0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
應(yīng)用組 7 4 3 0 0 0 4 2 1 0 0 5 2 0 0 0
對照組 5 0 0 2 3 0 0 0 1 2 2 0 0 0 3 2
3 討 論
3.1 粘連形成的機(jī)理
粘連是機(jī)體的一種纖維增生性炎癥反應(yīng)，機(jī)體在物理、化學(xué)和生物等各種因素刺激下，釋放組胺、緩激肽等血管活性物質(zhì)及細(xì)胞因子，使局部毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致充血、水腫，并形成炎性滲出，滲出液中纖維蛋白原和纖維蛋白析出并附著于漿膜，形成網(wǎng)絡(luò)狀物，后者含有多核細(xì)胞和炎性細(xì)胞，繼而成纖維細(xì)胞出現(xiàn)其中，產(chǎn)生膠原纖維，并增殖、機(jī)化，形成粘連。
3.2 聚乳酸防粘連膜在預(yù)防粘連中的作用
聚乳酸防粘連膜是由聚乳酸制成的防粘連材料。其預(yù)防粘連的機(jī)理在于：①屏障作用。防粘連膜置于手術(shù)創(chuàng)面與周圍組織之間，阻止成纖維細(xì)胞、纖維蛋白及炎性滲出物的浸潤漫延，從而防止在創(chuàng)面和周圍組織之間形成粘連。②時(shí)差作用。術(shù)后滲出反應(yīng)在3～5 天達(dá)高峰，10 天以后漸趨靜止，聚乳酸防粘連膜可保持物理屏障作用2－4 周，能在整個(gè)炎性滲出及粘連形成期發(fā)揮隔離作用。在完成相應(yīng)功能后，防粘連才降解成碎片，再降解為單體乳酸后參與三羧酸循環(huán)，最終代謝產(chǎn)物為二氧化碳和水，沒有蓄積與殘留。
3.3 聚乳酸防粘連膜在腹腔手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值
本組資料顯示，聚乳酸防粘連膜應(yīng)用于腹腔手術(shù)，患者術(shù)后1－6月的腸粘連癥狀和體癥發(fā)生率顯著低于對照組；再次手術(shù)直接觀察粘連情況，使用防粘連膜部位大多無粘連或僅有Ⅰ級粘連，對照組則大多為Ⅲ－Ⅳ級粘連，表明防粘連膜可有效防止或減少粘連的形成；術(shù)后體溫和腸功能恢復(fù)時(shí)間與對照組無明顯差異，反應(yīng)其具有良好的組織相容性。因而，聚乳酸防粘連膜在腹腔手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值值得肯定，是比較理想的防粘連材料。
【參考文獻(xiàn)】略
原文名：粘克®可吸收醫(yī)用膜預(yù)防腹部手術(shù)后腹腔粘連的臨床效果觀察