雷澤華，胡漢華，賀新全，張英毅，黃 明，趙 偉
【摘要】 目的：探討聚乳酸防粘連膜在腹部手術(shù)中防止粘連性腸梗阻的效果和有無全身毒付反應(yīng)。方法：采用隨機(jī)對照設(shè)放置聚乳酸防粘連膜的應(yīng)用組271 例和不放防粘連膜的對照組185例。結(jié)果：應(yīng)用組和對照組中需再次手術(shù)的共有89例，其腹壁切口下腹膜和腹腔內(nèi)創(chuàng)面產(chǎn)生粘連的情況，兩組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析有顯著意義(P <0.01) ；而兩組病例在術(shù)后3～7天的體溫及腸功能恢復(fù)情況比較，無顯著差異(P > 0.05) 。結(jié)論：聚乳酸防粘連膜在腹部手術(shù)中的應(yīng)用，無全身明顯毒副反應(yīng)，能達(dá)到防止或減輕腹腔手術(shù)后局部產(chǎn)生粘連造成腸梗阻的目的。
【關(guān)鍵詞】 生物膜；可吸收；手術(shù)；腸粘連；梗阻；預(yù)防
【中圖分類號】 R619.5
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A
【文章編號】 1000-2669(2004) 4-0241–03
為探討預(yù)防腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)粘連性腸梗阻的產(chǎn)生，我們采用聚乳酸材料制成的生物可吸收醫(yī)用膜用于腹部手術(shù)創(chuàng)面，現(xiàn)將我們的工作總結(jié)如下。
1 臨床應(yīng)用方案
1.1 材料
采用聚乳酸防粘連膜，其產(chǎn)品符合國家食品藥品監(jiān)督管理局《聚乳酸防粘連膜》的標(biāo)準(zhǔn)。
1.2 方法
采用隨機(jī)對照試驗的方法，從隨機(jī)數(shù)字表中編號分為應(yīng)用組及對照組，按收治患者的順序號分別進(jìn)入應(yīng)用組及對照組，對于腸梗阻急診入院者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)需行二期手術(shù)者，則輪流進(jìn)入2 個組。
1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)
①年齡、性別不限，因各種疾病需進(jìn)行腹腔、盆腔手術(shù)的患者。
②無活躍性出血和無明顯滲血者，以及無嚴(yán)重腹腔感染者。
③愿意參加實驗者。
病例排除標(biāo)準(zhǔn)
①有活躍性出血，或有明顯滲血，放膜后影響引流者。
②有嚴(yán)重感染，經(jīng)處理后感染仍有可能繼續(xù)存在，并影響引流者。
③不同意參加實驗者。
1.4 觀察指標(biāo)
術(shù)前：術(shù)前1 日(急診為當(dāng)日) 血常規(guī)、電解質(zhì)；測腹圍、生命體征；肝腎功能。
術(shù)后：術(shù)后第3～5 天查血常規(guī)。測腹圍、生命體征一周；記錄腸鳴恢復(fù)時間。肛門排氣/便時間；切口情況，是否用過促進(jìn)或抑制腸蠕動的藥物（劑量、次數(shù)、時間)），如疑有腸梗阻，則行腹部X 平片檢查。
1.5 臨床分組
從隨機(jī)數(shù)字表編號分為：對照組：常規(guī)手術(shù)，不用聚乳酸防粘連膜。應(yīng)用組：常規(guī)手術(shù)，用聚乳酸防粘連膜。
1.6 粘連分級
0 級：完全無粘連，手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)良好。
Ⅰ級：有少量膜狀粘連，易分離，分離時不出血，面積小于創(chuàng)面的15%。
Ⅱ級：2 處以上粘連，或粘連面積是創(chuàng)面的15%～30%。
Ⅲ級：廣泛粘連，分離困難，出血多，粘連面積大于創(chuàng)面的50%。
Ⅳ級：粘連緊密，難以或不能分離，腸管粘連成團(tuán)，粘連面積大于創(chuàng)面的70%。
1.7 統(tǒng)計學(xué)處理
對臨床結(jié)果采用X2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。
1.8 應(yīng)用組放防粘連膜方法
將比創(chuàng)面大的聚乳酸防粘連膜覆蓋創(chuàng)面并縫合固定。腹、盆腔手術(shù)切口下同時也放置聚乳酸防粘連膜。
2 臨床資料
我院從2000年10月至2003年10月開展此項工作，共采用防粘連膜治療271 例腹部手術(shù)患者。其中男144例，女127例，年齡4歲～80歲，平均49.52歲。同時隨機(jī)抽取同期住院腹部手術(shù)中不放防粘連膜患者185例作為對照組進(jìn)行比較研究。應(yīng)用組中膜的具體放置情況見表2 ，手術(shù)方式構(gòu)成見表1。在本研究中，需再次手術(shù)的共89例，其中應(yīng)用組46例，對照組43例。再次手術(shù)的均為癌性大腸梗阻和外傷性結(jié)腸損傷行造瘺的。術(shù)后對照組中4 例在5～7天因出現(xiàn)完全性腸梗阻再次手術(shù)，另85例于術(shù)后2～3月再次手術(shù)關(guān)閉瘺口。
3 結(jié) 果
腹部再次手術(shù)兩組共89例患者的術(shù)中觀察情況見表3。我們將應(yīng)用組和對照組切口腹膜下和腹腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面情況分為無粘連和有粘連兩種結(jié)果，對粘連分級0～Ⅰ級者定為無粘連；對粘連分級≥Ⅱ級者定為有粘連。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用組判定為無粘連的，在切口下情況的有43例，在腹腔內(nèi)原手術(shù)創(chuàng)面情況的有44例；而有粘連的切口下和腹腔內(nèi)的分別是3例和2例。對照組無粘連的，切口下有22例，腹腔內(nèi)的有17例；有粘連的，切口下和腹腔內(nèi)的分別是21例和26例（見表4） 。通過對再次手術(shù)應(yīng)用組和對照組的資料采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，其P值均< 0.01，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。而對整個應(yīng)用組271例和對照組185例的術(shù)后3～7天體溫和腸功能恢復(fù)的時間觀察，發(fā)現(xiàn)兩組統(tǒng)計學(xué)無顯著意義P>0.05（見表5）。
表1 應(yīng)用組及對照組各種手術(shù)構(gòu)成
膽囊 胃 闌尾 小腸 大腸 合計
應(yīng)用組 126 46 36 14 49 271
對照組 98 21 23 6 37 185
合計 224 67 59 20 86 456
表2 手術(shù)中防粘連膜放置部位
術(shù)式 膜放置位置
腹部手術(shù) 腹部切口處腹膜下
膽囊切除術(shù) 膽囊床、肝門
腸切除、腸修補(bǔ)術(shù) 腸管吻合處周圍或腸管修補(bǔ)處
胃大部切除術(shù) 胃腸吻合口周
闌尾切除術(shù) 闌尾根部
左右半結(jié)腸切除術(shù) 吻合口、側(cè)腹膜創(chuàng)面
直腸、乙狀結(jié)腸切除術(shù) 盆底側(cè)腹膜
表3 再次手術(shù)應(yīng)用組及對照組腹壁下和腹腔內(nèi)創(chuàng)面粘連情況
切口處腹膜下 腹腔手術(shù)創(chuàng)面
粘連分級 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
應(yīng)用組 32 11 3 0 0 36 8 2 0 0
對照組 5 17 12 7 2 4 13 17 8 1
表4 再次手術(shù)應(yīng)用組與對照組粘連情況比較
切口下腹膜 腹腔內(nèi)
無粘連 有粘連 無粘連 有粘連
應(yīng)用組 43 3 44 2
對照組 22 21 17 26
1 無粘連：指粘連分級在0～Ⅰ級者。2 有粘連:指粘連分級在≥Ⅱ級者。
*根據(jù)統(tǒng)計學(xué)計算兩組P < 0.01 ，均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。
表5 應(yīng)用組及對照組術(shù)后3～7 天體溫及腸功能恢復(fù)時間統(tǒng)計表
術(shù)后3 天( ℃) 術(shù)后7 天( ℃) 腸鳴恢復(fù)時間（h） 肛門排氣/便時間（h）
應(yīng)用組 37.9 ±0.7 37.4 ±0.4 25.5 ±2.6 52.4 ±6.4
對照組 37.6 ±0.8 37.3 ±0.6 25.7 ±3.2 54.5 ±4.2
P 值 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05
4 討 論
4.1 粘連形成的機(jī)理
腸粘連或腹膜粘連是機(jī)體對外刺激的一種保護(hù)機(jī)制。這種刺激包括物理的、化學(xué)的、機(jī)械的和生物的等各種因素，均可造成腹膜及其基底膜的損傷，導(dǎo)致炎性滲出，滲出液中纖維蛋白原和纖維蛋白的析出可以和內(nèi)源性纖溶將纖維蛋白清除，由再生的間皮細(xì)胞覆蓋創(chuàng)面而達(dá)到蛋白性粘連在12～24 小時后即與其他漿膜粘著。隨后，纖維蛋白基質(zhì)被成纖維細(xì)胞增生所取代，產(chǎn)生膠原纖維，于是就產(chǎn)生纖維性粘連，在纖維性粘連中有纖細(xì)的血管存在，這一過程約需5～7 天，從而形成永久性粘連。
4.2 聚乳酸防粘連膜在預(yù)防粘連中的作用
多年來，對預(yù)防粘連研究較為活躍，從粘連形成的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，以期達(dá)到預(yù)防粘連的目的。有的用皮質(zhì)類固醇及非固醇藥抑制滲出；有的運用增加纖溶活性，抑制膠原合成，抑制成纖維細(xì)胞活性來預(yù)防粘連形成。我們所采用的聚乳酸防粘連膜是由LD - 聚乳酸經(jīng)特殊工藝制作而成。該材料經(jīng)美國FDA 認(rèn)證，具有良好的安全性和組織相溶性，不產(chǎn)生異物反應(yīng)，也不刺激組織導(dǎo)致滲出，在體內(nèi)能完全降解成乳酸，后者進(jìn)入三羧酸循環(huán)，代謝產(chǎn)物為二氧化碳和水。其預(yù)防粘連的機(jī)理在于：①物理屏障作用，該膜作用于粘連形成的終末環(huán)節(jié)，避免手術(shù)創(chuàng)面與周圍組織相接觸，阻止成纖維細(xì)胞侵入手術(shù)創(chuàng)面，阻止兩器官間的纖維蛋白相連，從而防止手術(shù)創(chuàng)面與其他臟器粘連；②時差作用，術(shù)后滲出反應(yīng)在3～5 天達(dá)高峰，10 天以后基本停止?jié)B出，而聚乳酸防粘連膜于術(shù)后2 周才開始降解，約8 周后完全降解。同時，該膜具有良好的柔韌性，能很好地貼于創(chuàng)面，故能有效保證其屏障作用。聚乳酸防粘連膜，通過對再次手術(shù)89 例（應(yīng)用組46 例，對照組43例）的對比觀察，術(shù)中所見兩組再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)切口下及腹腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面粘連有明顯的區(qū)別，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理有顯著意義。在整個臨床應(yīng)用中，對兩組病例在術(shù)后3～7 天體溫和腸功能恢復(fù)的時間觀察，發(fā)現(xiàn)兩組病例在統(tǒng)計學(xué)上無顯著意義。因此，病人對該聚乳酸防粘連膜具有良好的耐受性。
綜上所述，該聚乳酸防粘連膜具有如下特點：
①膜由乳酸聚合而成，在體內(nèi)最終降解產(chǎn)生為二氧化碳和水，故組織相容性好，對機(jī)體無毒副作用，病員易于接受。
②該材料易于加工成規(guī)格大小不同的膜，可適應(yīng)各部位手術(shù)應(yīng)用，并且操作方便、簡單，節(jié)省了手術(shù)時間，減少了患者的病痛。
③該膜有一定韌性，表面光滑，有良好機(jī)械屏障隔離作用，術(shù)后2 周才開始吸收，8 周左右基本完全降解吸收，與術(shù)后纖維蛋白原滲出的時間正好錯過，具有良好的時間差作用。
④適用范圍廣，可適合于腹盆腔等多種開放性手術(shù)。
⑤此材料的應(yīng)用，能確實有效的防止局部創(chuàng)面粘連的產(chǎn)生。
【參考文獻(xiàn)】略
本文選自《瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報》2004年 第27卷 第3期
原文題目：生物可吸收醫(yī)用膜預(yù)防腹部手術(shù)后腸粘連的臨床效果分析