【日】藤井明和
很多學(xué)者從各個(gè)方面研究反復(fù)剖宮產(chǎn)的處理方法，其重點(diǎn)是預(yù)防子宮破裂。目前對(duì)子宮破裂尚無(wú)確切的診斷及預(yù)測(cè)方法，為了萬(wàn)一發(fā)生醫(yī)療事故能采取正確、細(xì)致的處理對(duì)策，已確定了術(shù)前、書(shū)中和術(shù)后的管理方法?，F(xiàn)代社會(huì)，少生少死是社會(huì)潮流，反復(fù)剖宮產(chǎn)增加的趨勢(shì)是不難想象的。
剖宮產(chǎn)的特點(diǎn)是使嬰兒能迅速娩出，術(shù)中如母兒狀態(tài)良好，術(shù)者也應(yīng)按復(fù)雜手術(shù)認(rèn)真對(duì)待。若有粘連只要胎兒能順利娩出，則勿需處理。如粘連影響胎兒娩出或娩出時(shí)易致母體損傷，則需做最低限度的處理。
1 腹壁瘢痕
剖宮產(chǎn)的腹壁較非孕時(shí)明顯松弛，所以即便切除相當(dāng)寬的瘢痕，尤其是瘢痕疙瘩，在縫合時(shí)并不困難。切開(kāi)皮膚后，有瘢痕疙瘩表面至皮下用彎剪刀在切口的兩個(gè)部位分別剪開(kāi)一個(gè)小口，可是胎兒迅速娩出。筋膜和肌層粘連，橫切口比縱切口粘連重，橫切口時(shí)，在腹白線附近先切開(kāi)筋膜2cm，再用彎剪刀向腹壁擴(kuò)大切口，如需作筋膜與肌肉間鈍性分離時(shí)，可閉合彎剪刀使彎部向筋膜進(jìn)行剝離，注意勿損傷肌肉和血管。
2 腹壁腹膜粘連
腹壁腹膜和大網(wǎng)膜粘連多發(fā)生在上次開(kāi)腹時(shí)腹膜縫合部位。第一次開(kāi)腹時(shí)腹膜切開(kāi)部位應(yīng)稍偏腹白線的助手側(cè)，再次開(kāi)腹時(shí)應(yīng)稍偏術(shù)者側(cè)。切開(kāi)腹膜筋和助手同時(shí)用有茍鑷子提起腹膜，透過(guò)腹膜部認(rèn)真看清楚是否有大網(wǎng)膜粘連，為避免損傷膀胱，切開(kāi)腹膜的位置應(yīng)選近于患者的頭側(cè)。腹膜切開(kāi)小口后，用腹膜鉗子固定，查清是否有粘連及其程度，如有粘連用彎剪刀細(xì)心分離擴(kuò)大術(shù)野粘連廣泛影響胎兒娩出時(shí)，則邊分離結(jié)扎，切斷大網(wǎng)膜邊擴(kuò)大手術(shù)野，并注意止血。如不影響胎兒的娩出，應(yīng)在關(guān)腹前進(jìn)行。除大網(wǎng)膜外，其它粘連為腸管，如上次為子宮下段橫切口，腸管粘連常在腹膜切口部的上方，不致影響胎兒娩出，可在關(guān)腹前進(jìn)行。腸管漿膜層有損傷時(shí)，用絲線與腸管走行平行結(jié)節(jié)縫合。腹膜缺損部用絲線、dexon線（可吸收線）或鉻制腸線縫合，能防止再次粘連。
3 腹腔粘連
最常見(jiàn)的是子宮前壁與膀胱的粘連，使膀胱不同程度的變高位，其上方多是膜性粘連，確定上方粘連境界后，用無(wú)鉤長(zhǎng)鑷子提起粘連部，用彎剪刀分離使膀胱復(fù)位，為切開(kāi)子宮做準(zhǔn)備。子宮壁和膀胱腹膜粘連嚴(yán)重時(shí)，將膀胱腹膜中央部先做小切口，用閉合彎剪刀使彎向子宮壁插入分離。切開(kāi)膀胱腹膜后，如子宮壁與膀胱嚴(yán)重粘連，則用指頭卷紗布分離，無(wú)活動(dòng)出血?jiǎng)t分離至上次子宮壁切口瘢痕下方約2cm處。分離層次不對(duì)而強(qiáng)行分離則有損傷膀胱的危險(xiǎn)。萬(wàn)一損傷膀胱，待胎兒娩出后查找損傷部位及范圍，用dexon線或鉻制腸線做雙重?zé)煱p合。上次為子宮下段橫切口時(shí)膀胱腹膜縫合較好則很少發(fā)生粘連。一旦有粘連按分離腹膜法處理。如損傷子宮壁漿膜層，應(yīng)結(jié)節(jié)或Z字縫合。不是因上次手術(shù)發(fā)生粘連，如炎癥、內(nèi)膜異位癥等，又不致引起腸梗阻及扭轉(zhuǎn)時(shí)原則上不做處理。
4 預(yù)防再次粘連
腹腔內(nèi)任何損傷部位應(yīng)加以修補(bǔ)，使其不直接暴露于腹腔是預(yù)防再次粘連的原則。術(shù)后使腸管早期蠕動(dòng)也是預(yù)防腸管粘連的重要方面。也有報(bào)道在腹腔內(nèi)撒抗纖維蛋白溶酶、抗血管舒緩素等藥能防止粘連。其它類(lèi)固醇、抗菌素、蛋白分解酶、消炎酶等也能防止粘連。
選自1987年《產(chǎn)婦人科治療》