馬富平，石明
摘要：目的對聚乳酸醫(yī)用膜應(yīng)用于腹部手術(shù)預(yù)防腹腔粘連的療效進行分析和探討。方法 2008-2010年選擇我院普外科各病種病人291例，分為實驗組和對照組，實驗組術(shù)后于創(chuàng)面放置聚-DL-乳酸醫(yī)用膜，對照組則不放置該膜。實驗組與對照組均采用指定術(shù)式，隨訪觀察其效果。結(jié)果術(shù)后經(jīng)排氣時間及腹部立位平片等比較，實驗組術(shù)后效果較好（P＜0.05）。結(jié)論使用聚-DL-乳酸醫(yī)用膜可有效防止腹部手術(shù)后出現(xiàn)粘連。
關(guān)鍵詞：腹腔粘連；可吸收醫(yī)用膜
中圖分類號：R322.492 文獻標(biāo)識碼：B
術(shù)后粘連是腹部手術(shù)的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率可達90%以上。在發(fā)生粘連的病例中，超過80%的患者在切口與大網(wǎng)膜之間形成粘連，50%的病例累及小腸.引起腹膜粘連的原因主要有創(chuàng)傷、缺血、感染、異物；其后果主要包括粘連性腸梗阻影響再次手術(shù)慢性腹痛及女性不孕等。如何避免腹腔粘連是當(dāng)今普外科的重點也是難點之一。
2008年-2010年筆者選取我院普外科患者291例，在術(shù)后使用聚-DL-乳酸可吸收醫(yī)用膜進行防粘連處理，療效滿意現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1 資料與方法
1.1 材料 本實驗所使用防粘連膜為聚乳酸可吸收醫(yī)用膜。
1.2 一般資料 選擇普外科腹部手術(shù)病人共291例，其中男性178例，女性113例；年齡范圍為19-63歲；病種包括急性闌尾炎157例、急性膽囊炎92例、粘連性腸梗阻42例。將此291例患者分入實驗組和對照組，其中實驗組151例，對照組140例，兩組間年齡性別及病種差異等無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
1.3 手術(shù)方法 所有病例采用指定手術(shù)方式。其中實驗組在手術(shù)完成并徹底止血后，將可吸收醫(yī)用膜裁剪為所需要的大小，緊貼于需要防止粘連的部位，必要時用可吸收縫線固定，最后逐層關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口。對照組采用相同的手術(shù)方式，但不使用防粘連膜。
1.3.1 急性膽囊炎行膽囊切除術(shù)，膽囊切除后創(chuàng)面徹底止血，將可吸收醫(yī)用膜覆蓋于膽囊床創(chuàng)面上，必要時以可吸收縫合線固定，逐層常規(guī)縫合手術(shù)切口。
1.3.2 急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，使用可吸收醫(yī)用膜覆蓋創(chuàng)口，必要時以可吸收縫合線固定，逐層常規(guī)縫合手術(shù)切口。
1.3.3粘連性腸梗阻行粘連性腸梗阻松解術(shù)，松解粘連后用PDLLA可吸收防粘連膜貼附于粗糙面，必要時以可吸收縫合線固定，逐層常規(guī)縫合手術(shù)切口。
1.4 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均常規(guī)抗生素處理，放置引流管引流48h后拔除。
1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)兩組患者術(shù)后腸鳴恢復(fù)時間長短、排氣恢復(fù)時間長短及術(shù)后各臨床體征（包括腹痛、腹脹、肛門停止排氣等）及腹部立位平片情況（氣液平面、腸管增粗等)）進行評估。
1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 兩組數(shù)據(jù)使用Wilcoxon檢驗，P＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
兩組患者術(shù)后切口均一期愈合，無紅腫滲出等炎癥反應(yīng)。兩組患者術(shù)后血尿常規(guī)及肝腎功能等均正常。
術(shù)后根據(jù)兩組患者手術(shù)以后腸鳴恢復(fù)時間長短、排氣恢復(fù)時間長短、臨床體征（包括腹痛、腹脹、肛門停止排氣等）及腹部立位平片（氣液平面腸管增粗等）等進行評估。實驗組和對照組的統(tǒng)計結(jié)果見表1至表3。
2.1 兩組術(shù)后腸鳴恢復(fù)時間對比兩組數(shù)據(jù)經(jīng)Wilcoxon檢驗，P＜0.05表明兩組數(shù)據(jù)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
表1 兩組術(shù)后腸鳴恢復(fù)時間對比
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總例數(shù) |
腸鳴音恢復(fù)時間 |
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＜24h |
24-36h |
36-48h |
＞48h |
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實驗組 |
151 |
81 |
54 |
15 |
1 |
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對照組 |
140 |
66 |
53 |
18 |
3 |
2.2 兩組術(shù)后排氣時間對比 兩組數(shù)據(jù)經(jīng)Wilcoxon檢驗，P＜0.05表明兩組數(shù)據(jù)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
表2 兩組術(shù)后排氣恢復(fù)時間對比
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總例數(shù) |
腸鳴音恢復(fù)時間 |
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＜24h |
24-36h |
36-48h |
＞48h |
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實驗組 |
151 |
73 |
63 |
15 |
0 |
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對照組 |
140 |
57 |
60 |
19 |
4 |
2.3 兩組術(shù)后臨床體征（包括腹痛腹脹肛門停止排氣等）及腹部立位平片（氣液平面腸管增粗等）對比: 兩組數(shù)據(jù)經(jīng)Wilcoxon檢驗，P＜0.05表明兩組數(shù)據(jù)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
表3 臨床體征及腹部立位平片對比
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實驗組151例 |
對照組140例 |
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腹脹 |
3 |
5 |
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腹痛 |
2 |
3 |
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肛門停止排氣 |
0 |
1 |
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氣過水音 |
1 |
3 |
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氣液平面 |
1 |
3 |
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腸管增粗 |
0 |
1 |
3 討論
3.1 腹部粘連形成的機制 腹部外科手術(shù)后，常常出現(xiàn)腹腔粘連，如腸粘連常引起腸梗阻等嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響術(shù)后效果。腹腔粘連可引起腹部很多并發(fā)癥，有的要接受再次開腹手術(shù)甚至多次手術(shù)。并且往往會增加再次手術(shù)的難度和危險性。黎介壽等報告在66例短腸綜合征病人中，因廣泛分離粘連撕破腸管而不得不切除小腸者占1/3。術(shù)后盆腹腔粘連不僅嚴(yán)重影響術(shù)后長期效果，并給患者及社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)美國1988年因術(shù)后盆腹腔粘連消耗的費用為12億美元，1994年的費用為13億美元。近年來，學(xué)者們對腹腔粘連進行了大量的實驗和臨床研究，腹腔粘連的形成機制有了更深入的研究。
腹腔粘連的原因除極少數(shù)為先天性因素外，主要是后天因素造成，常見原因有腹腔炎癥、機械損傷、缺血、腹腔異物、腹腔內(nèi)注射化學(xué)藥物和腹部放射治療等。腹腔粘連的發(fā)生機理尚不完全清楚，其過程十分復(fù)雜，涉及纖維蛋白沉積纖維蛋白溶解障礙成纖維細(xì)胞的遷移和增生以及各種生長因子的參與等。正常生理情況下，腹膜間皮細(xì)胞纖維蛋白原的釋放和纖維蛋白溶解作用之間存在一種平衡關(guān)系，如果此平衡受到破壞，纖維蛋白原釋放量增加，大量纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解障礙將導(dǎo)致粘連的形成。
腹膜分為臟、壁兩層，由間皮細(xì)胞層、基底膜、結(jié)締組織層3層構(gòu)成，間皮細(xì)胞是腹膜的主要組成成分，參與凝血及纖溶、細(xì)胞外基質(zhì)的合成與降解等。在間皮細(xì)胞層有組織型纖維蛋白溶酶原活化物（t-PA）和尿激酶型纖維蛋白溶酶原活化物（u-PA）兩種酶，這兩種酶可以激活纖維蛋白溶酶原介導(dǎo)的纖溶反應(yīng)。
間皮細(xì)胞還能分泌一些纖維蛋白溶解抑制物，如Ⅰ型和Ⅱ型纖維蛋白溶酶原抑制物（PAI-1）和（PAI-2）。正常生理情況下，腹膜間皮細(xì)胞纖維蛋白溶酶原和纖維蛋白溶酶原抑制物存在平衡關(guān)系，在腹膜發(fā)生機械損傷或炎癥等情況時，u-PA和t-PA減少，纖維蛋白溶酶原抑制物增加，纖維蛋白溶解作用受到抑制，導(dǎo)致纖維蛋白沉積，最終粘連形成。
3.2 治療途徑 隨著對防粘連研究的深入，目前已提出了許多方法，并逐漸應(yīng)用于臨床。各種方法的主要機制包括：防止組織缺血、減少組織損傷、減少組織炎癥反應(yīng)、防止纖維蛋白沉積、抑制成纖維細(xì)胞的增生等。
3.2.1 藥物治療 包括非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)類固醇類激素、抗組織胺類藥物、抗凝藥物、纖溶藥物等。
3.2.2 屏障隔離 包括硬體屏障、軟體屏障及半流體屏障。其中硬體屏障因其容易留存間隙，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞的入侵，而使其防粘連效果不佳；而半流體材料則因其特殊性狀，容易隨體位發(fā)生改變流失，長期療效欠佳。理想的屏障材料除有效隔離外，還應(yīng)具有良好的生物相容性，無免疫原性，在創(chuàng)面修復(fù)期間能持續(xù)存在于損傷部位，最后能在體內(nèi)降解避免二次手術(shù)對人體的傷害。作為軟體屏障的代表，聚乳酸醫(yī)用膜具有優(yōu)良的帖附性、高度的生物相容性，并且能在人體內(nèi)降解吸收，從而在臨床得到廣泛應(yīng)用。
- PDLLA可吸收醫(yī)用膜 本次臨床實驗中所使用PDLLA防粘連膜柔韌性好，對組織無刺激，并具有優(yōu)良的貼附性，臨床操作方便其原材料為高分子聚乳酸（PDLLA），該材料能在人體內(nèi)降解為乳酸單體，再經(jīng)三羧酸循環(huán)，最后產(chǎn)物為二氧化碳和水，經(jīng)大小便、呼吸道及汗液等排出體外，各級降解產(chǎn)物均對人體無毒副作用。
可吸收醫(yī)用膜通過物理屏障作用將手術(shù)創(chuàng)面和周圍容易發(fā)生粘連的組織分開，防止周圍組織中成纖維細(xì)胞對手術(shù)創(chuàng)面的入侵，在手術(shù)創(chuàng)面和周圍組織之間形成一屏障物，能有效保護手術(shù)創(chuàng)面，預(yù)防組織粘連。
此次臨床實驗研究表明，實驗組151例在腹部手術(shù)后于創(chuàng)面等部位放置可吸收醫(yī)用膜，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間均明顯較對照組更短，且術(shù)后各項體征均優(yōu)于對照組，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)，具有良好的生物相容性和安全性。筆者認(rèn)為，聚-DL-乳酸可吸收醫(yī)用膜作為術(shù)后防粘連材料療效顯著，值得在腹部手術(shù)中推廣應(yīng)用。
選自《中國醫(yī)學(xué)工程》第20卷第4期