羅一明 李志紅
【摘要】目的 觀察聚乳酸可吸收醫(yī)用膜在腹腔術(shù)后的防粘連效果。 方法 在需要二次開腹手術(shù)的患者中選擇首次手術(shù)中曾使用防粘連膜和未使用防粘連膜共62例，觀察其腹腔粘連情況，并按Hobson分級法進行觀察分級，Ⅰ級：無粘連形成；Ⅱ級：1-2處局限性粘連；Ⅲ級：彌漫性粘連，但不廣泛；Ⅳ級：彌漫性廣泛性粘連，但較易松解；Ⅴ級：彌漫廣泛致密的粘連，難于松解。 結(jié)果 觀察組Ⅰ級12例；Ⅱ級14例；Ⅲ級4例；Ⅳ級1例；Ⅴ級0例.對照組Ⅰ級8例；Ⅱ級10例；Ⅲ級9例；Ⅳ級3例；Ⅴ級1例。觀察組腹腔粘連情況較對照組更輕微（P＜0.05），具有統(tǒng)計學意義. 結(jié)論 聚乳酸防粘連膜能有效防止術(shù)后粘連的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 聚乳酸防粘連膜；粘連
術(shù)后粘連一直是普外科難題之一。創(chuàng)傷、感染等因素均可導致粘連的發(fā)生，嚴重影響手術(shù)效果和患者生活質(zhì)量，是引起機械性腸梗阻腹痛不育癥等的重要原因。因此，如何預防術(shù)后粘連引起了臨床的廣泛關(guān)注。我院自2007年至2011年在腹腔手術(shù)中應用型聚乳酸可吸收醫(yī)用膜，取得了較好的效果現(xiàn)將臨床情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院自2007年至2011年共選擇927例患者在術(shù)中使用聚乳酸防粘連膜，其中31例在術(shù)后因其他原因，進行二次開腹手術(shù)，從而獲得二次手術(shù)探訪的機會，筆者將其記為觀察組。選擇相似病種但首次手術(shù)未使用聚乳酸防粘連膜的患者31例作為對照組。兩組間病種、手術(shù)方式、年齡及性別均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
1.2 手術(shù)方法 首次手術(shù)中，觀察組和對照組均采用同樣指定術(shù)式。觀察組在手術(shù)完成并徹底清創(chuàng)止血后，于創(chuàng)面放置裁剪后大小適宜的聚乳酸防粘連膜，必要時以可吸收縫線數(shù)針固定。
如觀察組胃癌患者行胃癌根治術(shù)畢爾羅Ⅰ式或胃癌根治術(shù)畢爾羅Ⅱ式，術(shù)后于吻合口處放置可吸收防粘連膜；結(jié)腸癌患者行結(jié)腸癌根治術(shù)，于吻合口處放置聚乳酸防粘連膜；腸梗阻減壓術(shù)于腸壁造口處放置聚乳酸防粘連膜；卵巢癌根治術(shù)于術(shù)后創(chuàng)面放置聚乳酸防粘連膜。對照組均采取與觀察組相同術(shù)式，但不放置聚乳酸防粘連膜。術(shù)后均常規(guī)放置引流管，48h后拔除。
- 粘連分級法 粘連程度按Hobson分級法：Ⅰ級：無粘連形成；Ⅱ級：1-2處局限性連，Ⅲ級：彌漫性粘連，但不廣泛；Ⅳ級：彌漫性廣泛性粘連，但較易松解；Ⅴ級：彌漫廣泛致密的粘連，難于松解。
1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0 進行處理。
2 結(jié)果
首次手術(shù)后，62例患者切口均一期愈合，未出現(xiàn)紅腫感染等炎癥反應。
在二次開腹手術(shù)中，對觀察組和對照組共62例腹腔粘連程度進行探查，并按Hobson分級法進行分級：Ⅰ級：無粘連形成；Ⅱ級：1-2處局限性粘連；Ⅲ級：彌漫性粘連，但不廣泛；Ⅳ級：彌漫性廣泛性粘連，但較易松解；Ⅴ級：彌漫廣泛致密的粘連，難于松解。結(jié)果如表1所示。
表1 兩組術(shù)后結(jié)果比較
|
粘連分級 |
觀察組 |
對照組 |
|
Ⅰ級 |
12例 |
8例 |
|
Ⅱ級 |
14例 |
10例 |
|
Ⅲ級 |
4例 |
9例 |
|
Ⅳ級 |
1例 |
3例 |
|
Ⅴ級 |
0例 |
1例 |
所有結(jié)果均經(jīng)過統(tǒng)計學處理，顯示觀察組和對照組粘連分級情況具有顯著差異（P＜0.05）。
3 討論
機械創(chuàng)傷組織缺血及感染等因素，均易造成粘連的發(fā)生，嚴重影響手術(shù)長期效果和患者生活質(zhì)量，并給個人及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。
粘連形成與纖維蛋白溶解系統(tǒng)失衡、成纖維細胞增生、各種生長因子及細胞因子的異?；顒拥认嚓P(guān)，是一個非常復雜的過程。Milligan等在顯微鏡下對鼠腹部手術(shù)后腹腔粘連形成過程進行了觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1d時，內(nèi)臟表面毛細血管擴張并出現(xiàn)白細胞附著于血管壁，大量多形核白細胞和纖維蛋白釋放；術(shù)后3-4d，巨噬細胞成為主要炎性細胞，纖維蛋白開始消失；術(shù)后5d，成纖維細胞核膠原束開始形成粘連；術(shù)后2W至一月，成纖維細胞和膠原束不斷增加，使粘連情況不斷加重。
為盡可能減少腹腔粘連的發(fā)生，在腹腔手術(shù)中應注意盡可能選用創(chuàng)傷小的外科手段，將手術(shù)過程中的創(chuàng)傷減至最小。術(shù)中應嚴格遵守手術(shù)操作規(guī)范，減少手術(shù)時間及組織創(chuàng)傷。同時謹防異物介入，使用無滑石粉的手套等。術(shù)后反復沖洗創(chuàng)面，嚴格止血，避免縫合時過密影響血供。
但臨床實踐證明僅靠嫻熟的外科技巧并不能有效減少術(shù)后粘連的形成。隨著對粘連形成機制的深入認識，預防粘連形成的方法也在逐步更新?lián)Q代。除藥物預防外，如抗生素、非甾體類抗炎藥、奧曲肽等，目前普遍認為，應用屏障物將易形成粘連的腹膜破損部分隔開，直到間皮細胞修復完成，可以有效預防粘連的形成。關(guān)于這方面的研究目前是國內(nèi)外臨床熱點。
目前臨床應用的屏障類防粘連材料主要分為液體和固定兩大類。液體材料如右旋糖酐、透明質(zhì)酸等，在臨床使用存在較易流失，留存時間不長的缺點；固體類材料以聚乳酸膜為代表，具有優(yōu)越的帖附性，可以在一定世間內(nèi)留存于創(chuàng)面，將易于粘連的組織隔離開來，直到修復完成。
李大可等發(fā)現(xiàn)，在動物實驗中，對照組創(chuàng)面炎細胞聚集，有大量成纖維細胞存在，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張線粒體豐富，提示生長活躍，膠原分泌旺盛。實驗組炎細胞和成纖維細胞數(shù)量減少，成纖維細胞結(jié)構(gòu)呈萎縮狀態(tài)，細胞器很少。顯示通過膜的屏障作用可吸收聚乳酸醫(yī)用膜可以有效地減少周圍組織中成纖細胞對手術(shù)創(chuàng)面的入侵，避免它們直接接觸產(chǎn)生粘連；同時可以有效地減少炎細胞在局部的聚集，抑制成纖維細胞的增生及膠原的分泌。可吸收聚乳酸醫(yī)用膜能有效地降低大白兔術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生率，減輕大白兔術(shù)后盆腹腔粘連的發(fā)生和粘連程度。其機制為的減少周圍組織中成纖細胞和炎細胞對手術(shù)創(chuàng)面的入侵，抑制成纖維細胞生長，減少膠原纖維的合成。
聚乳酸作為一種生物相容性良好的高分子材料，是FDA批準的為數(shù)不多的生物材料之一，在國內(nèi)外臨床上廣泛使用以聚乳酸為材料制造的防粘連膜，其優(yōu)點在于：1生物相容性好，無異物反應，無毒副作用。2能在人體內(nèi)完全降解，其產(chǎn)物為二氧化碳和水，最后排出體外。3能有效隔離創(chuàng)面，并維持一段時間的完整性，保證隔離時間。
在此次臨床觀察中，首次手術(shù)中使用聚乳酸防粘連膜進行防粘連處理的患者，在二次開腹探查中，其腹腔粘連情況明顯輕于未使用防粘連膜的對照組。其差別具有統(tǒng)計學意義，說明聚乳酸防粘連膜可有效防止腹腔術(shù)后粘連。聚乳酸防粘連膜作為防粘連材料，經(jīng)臨床證明安全可靠，具有廣闊的臨床前景。
本文選自《中國實用醫(yī)藥 》2010年5月第7卷第13期