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        提要目的：探討頸部甲狀腺手術(shù)后可吸收膜預(yù)防粘連的可行性及其有效性,為預(yù)防粘連提供一種新的方法。方法 隨機選擇甲狀腺切除40例手術(shù)病人,治療組將可吸收醫(yī)用膜置于甲狀腺切除部位表面、頸闊肌表面與皮膚之間。定期隨訪觀察。對照組不使用可吸收膜,同時進行兩組間比較的統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果  全部切口均I期愈合, 無切口感染、傷口及溫和口裂開, 無發(fā)熱、積液及排異等不良反應(yīng), 防粘連效果優(yōu)良。結(jié)論   可吸收醫(yī)用膜用于預(yù)防甲狀腺術(shù)后粘連安全、有效,可作為一種預(yù)防粘連的新方法。

關(guān)鍵詞：可吸收醫(yī)用膜,甲狀腺手術(shù),組織粘連
 
        頸部手術(shù)尤其是甲狀腺手術(shù)后切口下由于粘連導(dǎo)致部分患者頸部不適且持續(xù)時間較長, 給患者的生活質(zhì)量帶來了不良的影響, 對此有必要采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。研究表明, 甲狀腺切除術(shù)結(jié)束, 關(guān)閉頸部雖采用分層縫合關(guān)閉, 但愈合過程中肌肉與皮下組織及頸部其他結(jié)構(gòu)發(fā)生粘連, 不能各自獨立活動有可能是造成疼痛不適以及頸部活動牽扯感的主要原因之一。為此, 我科從2005年1月~2006年2月間采用生物可吸收膜對20例患者進行了治療, 取得了滿意的療效, 現(xiàn)將初步研究結(jié)果報告如下。
資料與方法
        1 病例資料: 選擇既往無頸部手術(shù)史的患者40例, 按手術(shù)先后順序隨機分為兩組。治療組20例, 男女比例為5：15,年齡為38±12歲; 對照組20例, 男：女比為6：14,年齡為42±14歲。兩組手術(shù)術(shù)式見表1。兩組臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異。其中甲狀腺瘤20例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10例,甲狀腺癌6例,原發(fā)性甲亢4例。

        2. 治療方法: (1)手術(shù)方法:甲狀腺手術(shù)大多采用胸骨柄切跡上2橫指沿靜橫紋的領(lǐng)狀切口。術(shù)畢常規(guī)按頸白線、頸闊肌、皮膚分層關(guān)閉傷口。治療組在甲狀腺切除手術(shù)完畢后,裁剪合適大小的醫(yī)用生物可吸收膜,分別置于甲狀腺切除部位表面、頸白線與頸闊肌之間。對照組不使用可吸收膜。( 2)觀察指標: 術(shù)后均觀察5~7天,觀察有無發(fā)熱、切口紅腫、生物膜排斥和頸部不適等感覺, 出院前B超檢查切口有無皮下積液, 出院后每月隨訪1次, 連續(xù)隨訪3個月, 檢查傷口腫脹、疼痛、有無感染、頸部活動和吞咽活動有無牽扯感及傷口有無滲出等。
 
        結(jié)果
        1．臨床評價標準: 腫脹:分為重度(傷口周圍軟組織腫脹超過胸鎖乳突肌, 皮紋幾乎消失)、中度(傷口周圍軟組織腫脹, 未超過胸鎖乳突肌,皮紋較淺)、輕度(傷口周圍軟組織腫脹未超過胸鎖乳突肌, 皮紋清晰)、無(切口無腫脹, 皮紋正常) 4級。疼痛: 按臨床驗證方案采用10分標尺法, 分為重度( 7~ 10分)、中度( 4~ 6分)、輕度( 1~ 3分)、無( 0分) 4級。傷口滲出: 按術(shù)后滲出天數(shù)計。感染:有或無。按頸部活動和吞咽活動有無牽扯感分為:明顯、較明顯、輕微、無4級。
        2．統(tǒng)計學(xué)方法: 計量資料兩組間比較采用成組資料的t檢驗; 動態(tài)變化的計量資料采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析; 頸部粘連發(fā)生率采用精確檢驗法。
        3．療效: 本組40例均獲隨訪, 隨訪時間1~ 3個月。29例術(shù)后均有不同程度腫脹、疼痛, 但組間比較無明顯差異。有患者術(shù)后平均體溫均未超過38.5℃ , 在術(shù)后3天時,體溫均下降至37.5℃ 以下。所有患者術(shù)后恢復(fù)順利, 均未出現(xiàn)頸部感染跡象。手術(shù)切口均未出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、壓痛等抗原性反應(yīng)和局部感染表現(xiàn), 為一期愈合。所有患者術(shù)后血象檢查未發(fā)現(xiàn)白細胞異常升高。術(shù)后5~ 7天白細胞總數(shù)下降至正常范圍。肝腎檢查功能正常。部分患者術(shù)后1個月及3個月常規(guī)隨訪, 定期復(fù)查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口部位硬結(jié), 紅腫等?；颊哳i部活動自如。手術(shù)切口處無明顯疼痛。部分患者3個月復(fù)查時, 囑患者頭部上下活動時, 或用手推動切口處皮膚, 同時觸摸手術(shù)切口處皮膚, 可感覺與下層肌肉及頸部結(jié)構(gòu)間相對運動無障礙。頸部活動和吞咽活動牽扯感,治療組優(yōu)10例, 良5例, 中5例,差0例,優(yōu)良率75%;對照組優(yōu)5例, 良5例, 中3例, 差7例,優(yōu)良率50%。兩組比較(P< 0.05), 有顯著性差異, 治療組療效優(yōu)于對照組。
 
        討論
        手術(shù)損傷修復(fù)過程中血管間皮細胞釋放凝血活酶, 促使纖維蛋白原滲出, 轉(zhuǎn)化成纖維蛋白, 3天內(nèi)滲出物凝結(jié), 造成組織間的粘連。以往多注重腹部手術(shù)后腸粘連的防治, 實際上, 頸部甲狀腺手術(shù)后多數(shù)病例也會形成不同程度的皮膚、皮下組織、頸闊肌與深層間粘連,粘連的產(chǎn)生是由于剝離面愈合組織來源的外源細胞生長連接成一整體的現(xiàn)象。其細胞來源主要是從剝離面間組織來的成纖維細胞。形成粘連的條件是各層組織同時發(fā)生創(chuàng)傷, 若將各層放置在一個完整的腔內(nèi)愈合, 隔離各層是防止粘連的一個重要方法。接受頸部甲狀腺切除手術(shù)的患者, 可采取多種方法減少手術(shù)后粘連,在各層組織結(jié)構(gòu)之間放置可吸收膜進行物理隔離是一個有效的方法, 將各層組織隔離開, 避免發(fā)生嚴重的粘連并最大程度重建正常的解剖結(jié)構(gòu), 能夠使頸部皮膚活動恢復(fù)正常, 達到減輕術(shù)后疼痛的目的。
隨著組織工程學(xué)和材料學(xué)的發(fā)展, 聚乳酸類材料已經(jīng)被美國FDA批準用于人體。以聚- DL-乳酸為原料生產(chǎn)的可吸收醫(yī)用膜,質(zhì)地柔軟, 對組織無損傷、無刺激,具有微孔結(jié)構(gòu)， 具有優(yōu)良的貼附性?？晌蔗t(yī)用膜能在體內(nèi)維持隔離作用1個月, 2~ 4個月左右完全降解吸收, 降解過程為在體內(nèi)完全分解為乳酸單體,最終經(jīng)三羧酸循環(huán)形成二氧化碳和水, 無毒性[ 1, 2]。
        本組20例患者使用醫(yī)用生物可吸收膜后患者疼痛、傷口滲出、感染、腫脹無明顯增加, 說明生物膜有良好的生物相容性、無毒,起到很好的屏障作用。我們在術(shù)中采用可吸收膜將各層組織隔離開, 避免發(fā)生嚴重的粘連并能夠最大程度重建正常的解剖結(jié)構(gòu), 本研究初步觀察結(jié)果表明這一方法在臨床上安全有效、簡單可行。
        頸部適度活動是預(yù)防粘連的重要措施之一, 然而頸部不適活動或早期過度活動也可能造成生物膜移位、破裂,局部失去防粘連作用, 本組部分病例療效一般可能與此有關(guān),如何確保頸部活動時生物膜不移位、不破裂,是值得探討的問題。另外, 生物膜在術(shù)后2~4個月完全被吸收, 說明術(shù)后4個月前生物膜已有部分不存在,此時部分患者組織愈合過程并沒有停止,尤其是瘢痕體質(zhì)患者,依然遠期可發(fā)生硬結(jié)或瘢痕增生的可能。對此, 我們將積累更多的臨床資料, 對其遠期療效進行進一步隨訪和觀察。

參考文獻(略)
(收稿: 2006-07-18)
本文選自：醫(yī)學(xué)研究雜志 2006年11月 第35卷 第11期

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