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自1944年Thompson 首創(chuàng)股四頭肌成形術(shù)治療膝關(guān)節(jié)伸直位僵硬以來，眾多學(xué)者對該術(shù)式做了許多改進(jìn)，使其日臻成熟完善，臨床療效明顯提高[1、2]。但是由于患者個體病理變化的特異性，兼之適應(yīng)證選擇、操作方法、術(shù)后處理，以及功能鍛煉等因素的影響，部分患者仍會出現(xiàn)一此并發(fā)癥，影響功能恢復(fù)[3]。2002年3月~2004年11月共收治26例因骨折和關(guān)節(jié)損傷致膝關(guān)節(jié)屈曲受限的患者，均行股四頭肌成形術(shù)和應(yīng)用PDLLA防粘連膜，術(shù)后早期功能鍛煉和應(yīng)用CPM機(jī)，療效滿意。
1、臨床資料
1.1：一般資料 本組26例，男17例，女9例，年齡平均33. 5歲（28-42歲）。23例膝關(guān)節(jié)僵硬為下肢骨折術(shù)后長期外固定或功能鍛煉所造成，其中，股骨干骨折4例，股骨髁上或髁部骨折19例；3例因膝關(guān)節(jié)滑膜炎在外院行滑膜切除術(shù)造成膝關(guān)節(jié)僵硬。膝關(guān)節(jié)活動范圍為10º-20º或0º-5º之間。傷后至本次治療時間最短2年3個月，最長6年4個月，平均4年5個月。所有患者入院后均行股四頭肌成形術(shù)及應(yīng)用聚乳酸防粘連膜(PDLLA膜)。
1.2：手術(shù)方法 術(shù)中操作要輕柔，徹底松解粘連與孿縮組織，手法被動屈膝時若明顯受阻，必須查明原因，予以解除。術(shù)中盡可能地清除失去彈性的肌肉組織，但盡可能地保留部分股中間肌，股中間肌纖維化嚴(yán)重須切斷，應(yīng)行“V-Y”成形以達(dá)到較好的屈膝角度。如股中間肌無法保留也要保留股骨踝上的骨膜組織，盡可能地使PDLLA膜將股四頭肌和骨組織形成有效的隔離，避免股四頭肌形成新的粘連。本組26例均應(yīng)用了PDLLA膜，在成形術(shù)完成后平鋪放置在股四頭肌和股中間肌之間，術(shù)中股四頭肌變性被切除時，則取一條肌膜放置在股骨上，盡可能地讓PDLLA膜不直接貼附在骨面上。
2、結(jié)果
依據(jù)M erchan評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評定，術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能均為差，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能療效評定：優(yōu)6例（膝關(guān)節(jié)能主動伸直或可以過伸，屈曲130º-140º；或與健側(cè)活動范圍一致，下蹲時小腿后側(cè)能貼近大腿后側(cè)，有時下蹲稍感膝前區(qū)酸脹不適）；良15例（能主動伸直膝關(guān)節(jié)，或腘窩稍感不適，屈曲120º-130º，屈膝時膝前區(qū)有酸脹感）；一般5例（主動伸膝較正常差10º-20º，被動伸膝可接近正常。屈曲101º-110º，但膝關(guān)節(jié)周圍及小腿部發(fā)脹，酸痛不適）。
3、討論
3.1：PDLLA膜的應(yīng)用原理 目前，預(yù)防肌鍵粘連的方法和材料仍在探索中，其中聚乳酸材料（PLA）已被關(guān)國FDA批準(zhǔn)用于人體。自20世紀(jì)80年代以來，PLA材料研究有了很大發(fā)展，并且由于PLA降解速度低，強(qiáng)度維持時間長，組織反應(yīng)率和反應(yīng)程度較低，因此已成為目前可吸收內(nèi)固定物研究的熱點(diǎn)。PLA有兩種空間構(gòu)型異構(gòu)體：一種是由右旋乳酸聚合的聚-D-乳酸PDLA）；另一種是由左旋乳酸聚合的聚- L-乳酸（PLLA）。實(shí)際用于骨科臨床的是PLLA和LLA/PDLA共聚物PDLLA 。PLLA為半透明半接近半結(jié)晶態(tài)固體，PDLLA為透明非結(jié)品態(tài)固體，其力學(xué)強(qiáng)度均較高。以聚- DL-乳酸為原料生產(chǎn)的可吸收醫(yī)用膜，在人體一定時間內(nèi)能起到可靠的物理屏障作用，并最終分解為二氧化碳和水排出體外，已有將其用于防止肌腱粘連的報(bào)道[4]。PDLLA膜預(yù)防股四頭肌成形術(shù)后的瘢痕粘連可通過下列途徑預(yù)防：①機(jī)械屏障作用，即用物理方法避兔創(chuàng)面與骨的接觸；②用生物化學(xué)或其他方法阻止成纖維細(xì)胞生長或血腫形成。通常認(rèn)為成纖維細(xì)胞在損傷后第3天出現(xiàn)，傷后5-6天開始產(chǎn)生膠原，其后1周膠原纖維形成甚為活躍，以后逐漸緩慢下來，隨著膠原纖維的增多肉芽組織逐漸轉(zhuǎn)化為瘢痕組織，傷后4周瘢痕組織完全形成，8-9周基本成熟。熊敏等[5]通過動物實(shí)驗(yàn)觀察到PDLLA膜在成纖維細(xì)胞分泌膠原最活躍的前3周內(nèi)保持完整，而8周左右大部分吸收，股四頭肌與骨組織有潛在的腔隙形成，利用膜的屏障作用將成纖維細(xì)胞和血腫與骨組織分隔開。在膜吸收前早期的功能鍛煉，以減少瘢痕粘連。
3.2：圍手術(shù)期處理 26例膝關(guān)節(jié)僵硬患者行股四頭肌成形過程中，徹底松解粘連組織，特別是股四頭肌和股中間肌的粘連松解要達(dá)到股四頭肌能在屈膝時具有一定的伸展性；松解髕骨支持帶、髕股關(guān)節(jié)和股骨髁內(nèi)外側(cè)與關(guān)節(jié)囊之間的粘連，能使關(guān)節(jié)囊和髕骨在屈膝活動時沿股骨髁間溝滑動；松解徹底后利用PDLLA膜的機(jī)械屏障和抑制成纖維細(xì)胞活動作用，術(shù)后2 d內(nèi)即開始主動行股四頭肌的等長功能練習(xí)，3d后行被動的膝關(guān)節(jié)活動，主要是CPM機(jī)上循序漸進(jìn)的進(jìn)行。第1次設(shè)定40º為CPM活動的起始角度，每天活動2-3次，每次30 min，以后每天增加10º-15º，直至膝關(guān)節(jié)活動到135º為止。術(shù)后第3天下地行走，有意識地加強(qiáng)股四頭肌肌力的鍛煉。本組26例患者經(jīng)過上述的方法進(jìn)行有部署的功能練習(xí)，功能恢復(fù)良好，無一例發(fā)生傷口感染、裂開等并發(fā)癥。綜上所述，在股四頭肌成形術(shù)中恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用PDLLA膜，充分的松解粘連孿縮的組織、徹底的引流，以及早期的CPM功能鍛煉會使手術(shù)達(dá)到事半功倍的效果。
參考文獻(xiàn)（略）