瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的手術(shù)技巧及術(shù)后粘連防治
李戰(zhàn)飛，張慧芳。劉文霞。張展
關(guān)鍵詞：瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)；粘連；預(yù)防
近年來，我國剖官產(chǎn)率呈快速、連續(xù)上升，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的相關(guān)問題引起臨床關(guān)注瘢痕子宮的特殊病理特點(diǎn)，手術(shù)難度與初次手術(shù)相比大大提高，且有關(guān)其并發(fā)癥發(fā)生率高，現(xiàn)將瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的病理類型、手術(shù)要點(diǎn)、術(shù)后粘連的預(yù)防綜述如下。
1腹壁粘連型(輕型)
1．1解剖特點(diǎn) 該型主要特點(diǎn)是腹壁各層間相互粘連，表現(xiàn)為相鄰兩層組織間嚴(yán)重粘連或不同層次間相互粘連；主要是腹直肌前鞘和腹直肌間嚴(yán)重粘連及腹直肌前鞘與腹橫筋膜、壁層腹膜間粘連。該型主要特征在于壁層腹膜完整，腹直肌與前鞘不直接和腹腔相通。
1．2手術(shù)技巧 腹壁粘連型者手術(shù)進(jìn)腹困難。主要操作為分離粘連，難點(diǎn)在于腹直肌和前鞘間的分離和進(jìn)入腹腔。在分離腹直肌和前鞘時(shí)要注意遵循解剖特點(diǎn)，前鞘中線處用刀劃開2—3 cm，顯露腹直肌或者粘連的腹膜。擴(kuò)大切口切忌用手撕，以免引起粘連肌纖維斷裂，導(dǎo)致嚴(yán)重組織損傷和廣泛的滲血，建議采用剪刀推剪銳性分開。切口上緣的腹直肌與前鞘分離時(shí)可用紗布鈍性分離配合剪刀銳性分離，必要時(shí)應(yīng)用手術(shù)刀切開，再處理切幾下緣部分。分離過程中要隨時(shí)評估分離程度，以能順利娩出胎兒即可，不要過分分離。因?yàn)樘好涑龈贡谇锌诘淖枇﹃P(guān)鍵在于腹直肌的松緊程度，如分離后張力較大難以滿足手術(shù)要求，可剪開部分腹茂肌肌腱以擴(kuò)大切口。腹直肌分離后進(jìn)入腹腔，由于前次手術(shù)的影響，膀胱位置提高或者腹腔內(nèi)器官腹膜粘連，進(jìn)入腹腔時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎，腹膜切口宜偏高偏左或者偏右，于腹膜薄弱透明處剪開，剪開前要觸診切口下方有無腸管或者其他臟器的存在。進(jìn)入腹腔后在直視下擴(kuò)大切口至合適程度。
1．3粘連預(yù)防 腹壁粘連一般在瘢痕子宮刮宮產(chǎn)手術(shù)中普遍存在，很難完傘預(yù)防，預(yù)防的重點(diǎn)是盡量減輕粘連程度，其中防止腹直肌前鞘和壁層腹膜直接粘連是鶯中之中。初次剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)避免過分分離前鞘和腹直肌，盡蹙減少創(chuàng)面和出血，關(guān)腹時(shí)要常規(guī)縫合腹直肌，避免術(shù)后由于腹直肌分離導(dǎo)致前鞘和腹膜直接接觸，在兩側(cè)腹直肌對合之前已經(jīng)發(fā)生粘連。同時(shí)，在關(guān)閉腹膜時(shí)，縫合組織不要太多，保持腹膜縫合光面向里，牽拉不要過緊，以免影響解剖復(fù)位，術(shù)后應(yīng)用抗生
素預(yù)防感染，減輕炎癥反應(yīng)舊J J。
2腹膜粘連型(中型)
2．1 解剖特點(diǎn) 腹膜粘連型即壁層腹膜、臟層腹膜、大網(wǎng)膜間相：砭粘連，常見的病理類型為大網(wǎng)膜與壁層腹膜粘連，壁層腹膜與膀胱反折腹膜粘連，腹直肌前鞘與壁層腹膜、大網(wǎng)膜、膀胱反折腹膜間相互粘連。
2．2手術(shù)技巧 腹壁粘連處理同前，關(guān)鍵點(diǎn)是在進(jìn)入腹腔之前要想到腹膜粘連的可能性，注意探查，開腹后，依據(jù)粘連情況對癥處理。粘連較輕者可考慮分離粘連，恢復(fù)解剖；粘連較嚴(yán)重者，一般不必過分分離粘連，以能順利娩出胎兒為度；如子宮前壁與壁層腹膜粘連廣泛，分離困難或者分離容易導(dǎo)致難以控制的出血及膀胱損傷，則應(yīng)該考慮調(diào)整子宮切口改為子宮體部剖宮產(chǎn)。
2．3粘連預(yù)防 不同于腹壁粘連，腹膜粘連完全可預(yù)防發(fā)生。初次剖宮產(chǎn)時(shí)，可從以下幾個(gè)方面著手：①盡苗減少不必要的操作，尤其要避免反復(fù)的器械和干紗布進(jìn)出腹腔導(dǎo)致大量的腹膜創(chuàng)面；②合理縫合：分兩層縫合子宮切口，關(guān)閉子宮反折腹膜，關(guān)腹時(shí)腹膜光面向里，縫合利用小針細(xì)線，不要過度牽拉；③于術(shù)區(qū)尤其是易形成粘連處使用防粘連產(chǎn)品；④徹底止血，術(shù)后積極預(yù)防感染，減輕炎癥反應(yīng)。
3臟器粘連型(重型)
3．1 解剖特點(diǎn) 一般均伴有腹肇和腹膜粘連，特點(diǎn)為上述粘連的基礎(chǔ)上伴隨有不同程度的臟器粘連，粘連器官包括膀胱、子宮、腸管、子宮附件臟器可兩兩粘連或眾多臟器粘連一起，粘連達(dá)肌層，分離困難，其中最為重要的是腸管或者膀胱粘連于壁層腹膜導(dǎo)致進(jìn)入腹腔困難和子宮前壁直接粘連于壁層腹膜，甚至腹直肌前鞘和壁層腹膜及子宮前壁粘連，此時(shí)往往伴隨膀胱粘連．手術(shù)難度極大。
3．2手術(shù)技巧 腹壁腹膜處理同前，臟器粘連如程度較輕，應(yīng)該分離盡量恢復(fù)解剖；如粘連較嚴(yán)重，可適度分離以能夠娩出胎兒為度，盡量避免臟器損傷，術(shù)中積極應(yīng)用防粘連產(chǎn)品；如子宮下段易于暴露，應(yīng)首選子宮下段切口；如子宮下段被膀胱完全覆蓋，粘連緊密，可改用子宮體切口及其它類型的應(yīng)急切口，以并發(fā)癥最小且能順利娩出胎兒為宜。術(shù)中強(qiáng)調(diào)觸診的重要性，進(jìn)入腹腔前、擴(kuò)大腹膜切口時(shí)，通過對盆腔解剖的良好掌握和觸診的良好感覺，在一定程度上可準(zhǔn)確判
斷病情，減少并發(fā)癥。分離過程中如損傷臟器，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確縫合。所以在關(guān)腹腔之前應(yīng)常規(guī)仔細(xì)探杳，避免遺漏。若情況允許，可考慮行腹膜外剖宮產(chǎn)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。
3．3粘連預(yù)防 臟器粘連常見于初次手術(shù)者技術(shù)不熟練，不必要的操作太多，麻醉效果差，造成了廣泛的創(chuàng)面和滲血，同時(shí)沒有解剖復(fù)位，為了止血將不同層次和組織勉強(qiáng)縫合于一處，或者手術(shù)操作粗暴，造成嚴(yán)重的組織損傷，縫合技術(shù)粗糙，縫線質(zhì)最低劣，或者術(shù)后沒有積極應(yīng)用抗生素導(dǎo)致繼發(fā)感染。提高手術(shù)技術(shù)，術(shù)中認(rèn)真操作，術(shù)后積極處理，進(jìn)行合理化、科學(xué)化、人性化的手術(shù)是防止嚴(yán)重臟器粘連的重要手段。
綜上所述，影響瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)難度的主要原因是粘連，關(guān)于盆腔粘連的分類方法有多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道，但目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常采用Phillips和仲建平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)鑒定粘連程度。筆者認(rèn)為，依據(jù)粘連部位、緊密程度及對手術(shù)操作的影響進(jìn)行新的分類，對手術(shù)操作有極大的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)作用。
我們體會(huì)，前置胎盤的病理分類方法(分為粘連性胎盤、植入
性胎盤、穿透性胎盤)簡單實(shí)用，易于掌握，臨床指導(dǎo)性強(qiáng)。